妊娠期甲减的诊治

 

妊娠期甲状腺功能减退包括临床甲减（患者有甲减症状）和亚临床甲减（患者没有临床症状，只有甲功化验异常）。妊娠合并临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少。发生甲减的常见原因有：碘缺乏、甲状腺炎、甲亢行手术或放射碘治疗等。

  一、妊娠期临床甲减

（一）对妊娠和胎儿的影响济宁医学院附属医院内分泌科于世鹏

妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低T4血症和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。

1. 对妊娠的影响 

生育期妇女妊娠期临床甲减可导致生育能力降低、可发生妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体重儿。研究证实母体临床甲减比亚临床甲减与妊娠期间母体、胎儿和新生儿不良后果的关系更为密切。

亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。

2. 对胎儿的影响 

胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能完全建立。此前，尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。已明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。

研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。

（二）临床表现与诊断

妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。

1. 诊断

临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。

亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。

孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。

  2. 甲状腺功能生化检测

目前的关键问题是缺乏孕期特异的母体血清TSH和甲状腺激素的正常参考范围。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。一致的观点是在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群，目前推荐TSH 2.5 mlU／L作为妊娠早期保守的上限，超过可以考虑诊断为妊娠甲减。由于测定TSH在方法学上的差异很小，所以，不需要制定方法特异的TSH参考范围。

目前尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的FT4的参考范围。TT4不受检测方法的影响，在非妊娠人群TT4的参考范围稳定，可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。

（三）治疗

胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。左甲状腺素（L-T4）是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂，左甲状腺素对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。

1. 妊娠期甲减甲状腺激素治疗目标 

一旦确诊，应及时、足量补充外源性左甲状腺素，保证妊娠早期母体对胎儿的甲状腺激素的供应，满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。根据现有的资料，妊娠早期的TSH 2.5 mlU／L可以作为补充左甲状腺素纠正甲减的目标值，但由于hCG的影响，妊娠早期TSH受抑制处于偏低水平，左甲状腺素剂量的调整需根据FT4和TSH确定。血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上限；血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。

2.妊娠期甲减治疗时机 

启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2.5 mlU／L的标准。

3. 妊娠期甲减L-T4治疗剂量 

通常左甲状腺素剂量较非妊娠需要量增加30％～50％。剂量增加的平均时间是妊娠8周。增加多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因，甲状腺手术或放射性碘治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病（AITD）平均增加量较少。原因是妊娠状态下对甲状腺激素需求量增加和TSH控制上限目标值减低。左甲状腺素应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。

妊娠前确诊甲减妇女，如果在左甲状腺素治疗中，孕前应当调整左甲状腺素剂量，使TSH控制在2.5 mlU／L以下。伴T1DM、其他自身免疫病或者有AITD家族史者都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查TSH，TSH低于2.5mlU／L后，再考虑怀孕。TSH在2.5～5.0mlU／L的妇女，未见报道对她们的甲状腺功能进行评估。

 （四）甲状腺功能的监测

 美国甲状腺协会（ATA）的调查结果显示，大多数患有甲减的妇女在妊娠期部分或大部分时间处于治疗不足状态。妊娠期间，如果左甲状腺素剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。如果调整左甲状腺素剂量，每4～6周测定一次。妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。

  二、妊娠期亚临床甲减

包括三种情况：①亚临床甲减：血清TSH增高，FT4正常；②低T4血症：血清TSH正常，FT4减低；③TPOAb阳性。三种情况，可以单独存在，也可以重叠存在。

1. 发病率 

国外报道：妊娠亚甲减发病率2～3％，育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率5～15％。

2. 治疗及监测 

未治疗的亚临床甲减对后代智力发育的影响已经证实。最近一项循证医学研究推荐对患有亚临床甲减的妊娠妇女给予左甲状腺素治疗。左甲状腺素的应用剂量应当是尽快使TSH低于2.5mlU／L。治疗过程中每4～6周监测甲状腺功能以及时调整药物用量。

三、妊娠期甲减的筛查 

不推荐对妊娠妇女作甲功普查，主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前筛查。一旦诊为临床甲减，即给予左甲状腺素治疗；如果甲功正常，建议定期随诊观察。

甲减的高危人群包括：①具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除者。②具有甲状腺疾病家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床提示甲功高或低，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥T1DM。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症，同时测TSH。⑨具有头颈部放射治疗史。⑩具有流产和早产病史者。

四、新生儿预后

大量研究显示未治疗的甲状腺功能减退与死产、早产、先天异常和智商（IQ）减低有关。经左甲状腺素替代治疗且达到目标者，新生儿死亡和IQ减低等与正常新生儿无差别。