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- 中医药防治骨质疏松症的研究概况(节选中国骨质疏松杂志2009年齐尚锋 张永波文章)
- 作者:许小桦|发布时间:2009-11-03|浏览量:1444次
骨质疏松症是以骨量减少,骨的微观结构退化为特征的,致使骨的脆性增加,以及易发生最骨折的一种全身性骨骼疾病。临床表现为骨骼疼痛、身高缩短、驼背、骨折甚至呼吸障碍等,疼痛是骨质疏松症常见和最主要的症状。其发病因素,西医认为与内分泌系统如生长激素、性激素、甲状腺激素等有着不可分割的联系,并与种族遗传、疾病、环境、营养不良、饮酒等密切相关[1,2]。骨质疏松症发病率高、危害性大,受到全球医学界的高度重视,WHO将其列为三大老年病之一,我国政府也已将其列入国家“七五”攻关课题。在治疗方面西医尚缺乏有效的措施,药物应用也十分有限,主要有骨吸收抑制剂(如钙、雌激素、降钙素等)和骨形成促进剂(如甲状旁腺素、氟化物、雄激素、生长激素等)。这些药物虽有一定疗效,但由于疗效较慢、副作用多、远期疗效不肯定、价格昂贵、且有些药物不适应于老年人等,长期应用仍有争议。20世纪80年代以来,中国传统医药在拥有大量临床实践和丰富诊疗经验的基础上,开了一系列有关骨质疏松症的理论和临床研究,并取得重大进展。湖南中医药大学第二附属医院骨伤科许小桦
1?1 关于病名的研究
祖国医学中虽无“骨质疏松症”之名,但类似本病的症状则早在《内经》中就有记载,并散见于历代医书的“腰痛”、“腰背痛”、“骨伤”、“痹证”、“痿证”等篇节中。如《黄帝内经》中已有“腰痛”专篇,“精伤则骨酸痿厥。”《素问?长刺节论》云:“……病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,气至,名痹。”《素问?痿论》曰:“肾气热,则腰脊不能举,骨枯而髓减,发为骨痿。”又曰:“肾者,水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓减,故足不任身发为骨痿。”提出了“骨痿”之名。《吕氏春秋?尽数篇》曰:“形不动则精不流,精不流则气郁……处足则为痿。”《难经?骨痿》曰:“……四损损于筋,筋缓不能收持;五损损于骨,骨痿不能起于床。”《素问?痹论》曰:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。明代秦景明《症因脉治》中亦有:“肾虚劳伤之症……腰脊如折……”,“精虚劳伤之症,大骨枯槁……尻以代踵,脊以代头”的记载。此与现代医学骨质疏松症之腰背酸痛、乏力、龟背等症状相似。总结后世医家虽有痿症、虚劳、骨惫、骨死、骨极、腰痛之名,并将骨质疏松症归属于“肾虚”、“虚劳”、“骨痹”、“骨痿”等的范畴,但终未出“骨痿”之论,根据其临床表现症状与“骨痿”较为相似,将骨质疏松症定性为“骨痿”比较准确.
1?2 对骨质疏松症病因病机的研究
1?2?1 肾虚是骨痿发病的关键病理基础:《素问?上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……”,《医经释义》指出:“肾藏精,精生髓,髓养骨……精足则髓足,髓在骨内,髓足则骨强。”,故《外科集验方》云:“肾实则骨有生气”。说明肾、骨、髓之间存在密切的生理联系。《素问?痿论》记载:“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”。《景岳全书?痿证》亦曰:“肾者,水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。”或男过八八,女过七七,命门渐衰,天癸将绝,未能护养,以致“精少,肾脏衰,形体皆极”,故《寿世保元》中云“年高之人,筋骨柔弱无力,多因肾气虚。”进一步阐述了肾、骨、髓之间的病理联系。大量文献、记载和研究结果都说明,原发性骨质疏松症的发生与性激素的水平降低密切相关,而性激素内环境与肾虚的关系近年来在对多种疾病的一系列研究中得到了进一步的证实,从而证实了祖国医学中关于“肾藏精,主骨”理论的正确性和科学性。骨质疏松主要由于肾气虚衰,肾精不足、骨髓失养。
1?2?2 脾胃亏虚是骨痿发病的重要病机:《灵枢?决气篇》中说:“谷入气满,悼泽注入骨。”《素问?生气通天论》曰:“是故谨和五味,则骨正筋柔……如是则骨气以精。”可见早在《内经》时代就已认识到脾胃功能与本病之间的密切关系。《医宗必读?痿》曰:“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用。”《灵枢?根结》曰:“痿疾者取之阳明。”《素问?痿论》又有:“治痿独取阳明。”后世医家从脾肾论治骨质疏松症并取得良效者为数颇多,以方测症,骨质疏松症与脾胃关系密切,脾胃虚弱是骨质疏松症的重要病机。张玉辉等提出,健脾四补方能够明显降低血清ALP含量及尿Ca/Cr、P/Cr和HOP/Cr,从而促进骨形成和抑制骨吸收,发挥防治骨质疏松作用。方法采用自然衰老18月龄SD大鼠作为骨质疏松模型,设低龄对照组、老龄对照组、仙灵骨葆组和健脾四补方组(党参、白术、黄芪、当归、熟地、炮附子等)。结果显示,各组血清Ca、P含量无明显变化;健脾四补方组大鼠血清ALP含量及尿P/Cr和HOP/Cr极显著降低(P<0?01),尿Ca/Cr显著降低(P<0?05)。郑洪新等[21]探讨了对去卵巢以补肾养血为主的中药参茸补血丸防治骨质疏松的药效学基础。结果表明,参茸补血丸能改善骨吸收与骨形成耦联失衡状况,即增加骨形成而抑制骨吸收;明显增加骨钙含量,促进骨钙沉积等,从而使骨密度显著增强,骨生物力学指标显著改善。
1?2?3 肝对骨痿的发病也有一定影响:《素问?经脉别论》说:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”《素问?上古天真论》云:“肝气衰则筋不能动”。《素问?上古天真论》说:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动。”肝与肾关系极为密切,中医理论认为,肾属癸水,主藏精;肝属乙木,主藏血,而精血同源互化,水木母子相关,故中医有“肝肾同源”、“乙癸同源”、“精血同源”之称,肾精与肝血相互资生,盛则同盛,衰则同衰,以致有肾精亏虚的患者大多有肝血不足的临床表现[22]。同时肝阴源于肾阴,肝用不足或过度均可影响肾藏精的功能,以致骨无所充,髓无所养,最终导致骨质疏松症的发生。所以,肝在原发性骨质疏松症病因病机中占有重要地位。现代医家倡导从肝论治骨痿者亦不少见,如卫生部药政局颁发的《中药新药临床研究指导原则》即将骨质疏松症分为肾虚型及肝肾阴虚型,张洪等运用补益肝肾、强筋壮骨、养血活血之骨宝胶囊治疗70例原发性骨质疏松症,结果总有效率达91?43%,明显优于龙牡壮骨冲剂和Vitα-D3两对照组。
1?2?4 血瘀是骨质疏松症的病理产物和加重因素:血液运行依赖元气推动,元气为肾精所化,肾精不足,无源化气,必致血瘀,即肾虚血必瘀;脾虚则气的生化乏源而致气虚,气虚不足以推动血行,则必成血瘀。肝的疏泄与藏血功能不协调统一时,肝气郁结,疏泄不及,也可导致血瘀。人体骨骼的生长发育,离不开气血的滋润与濡养,气血瘀滞,骨髓失养,渐发本病。此外,血瘀也是本病的促进因素之一,多数国内学者认为肾虚是导致衰老的主要机理,而血瘀则加速了这一进程。血瘀与微循环障碍、血液流变学异常、血液动力学异常等密切相关。睦承志等研究发现,绝经后骨质疏松症存在着“血瘀”的病理变化,并通过临床调查并归纳分析,绝经后骨质疏松症与血瘀证之间存在着内在联系。杨少锋认为,活血化瘀对骨质疏松症的治疗不仅在于对微循环或血液流变学的改善,而且对内分泌系统功能紊乱有直接的纠正作用。张菊英等研究发现,丹参可使骨折过程中胶原纤维丝形成增多,钙盐沉积丰富,从而说明活血化瘀药对骨钙具有直接调节的作用,从而达到治疗骨质疏松症的目的。
1?2?5 其他:骨质疏松症是一个复杂性疾病,往往是许多因素综合作用的结果。《素问?生气通天论》:“是故谨和五味,则骨正筋柔”,说明营养充足,可使骨健有力。《素问?宣明五气篇》:“久立伤骨,久行伤筋”;《昭明文选?七发》:“今夫贵人之才,必宫居而闺处……恣肢体之安者,伤血脉之和,且夫出舆入辇,命曰厥痿之机”。说明过度劳累或安逸均可致骨骼病变。此外,据本病多由肾虚所致以及“肝肾精血同源”、“肾脾先后天关系”的配合,凡引起肾、肝、脾等脏的虚损之由均可作为本病的影响因素。如东汉华佗认为:“饥饱无度则伤脾……色欲过度则伤肾,起居过度则伤肝……”;《景岳全书》云:“凡虚损之由……无非酒色劳倦,七情饮食所致”。强调了饮食、劳逸七情在疾病发病中的作用。说明古代医家对饮食、劳逸等因素对骨骼病变的影响已有一定认识。郭芳等认为,肾亏兼气虚血瘀,造成骨枯髓减,容易导致本病的发生。对经骨矿物密度(BMD)检查诊断为骨质疏松症患者,治疗组(30例)服用补肾健骨、益气养血化瘀制剂???益肾养肝液(主要组成有丹参、黄芪、骨碎补、淫羊藿等药物),与西药对照组(30例)口服葡萄糖酸钙2片tid,连服3个月,进行对比,结果益肾养肝液疗效显著,总有效率(93?3%)与对照组(80%)相比差异有非常显著性(P<0?01)。治疗组骨密度改变较对照组差异有显著性(P<0?05)。刘峰等认为,肾精亏虚,导致骨髓和气血生化不足,骨失髓血的充养而脆弱无力是本病的重要发病机理之一。肾虚是本,又可分为肾阳虚和肾阴虚,并骨折则有血瘀,老年人脾胃虚弱,脾失运化而湿邪内生加之风寒袭络而为痹。采用辨病与辨证相结合,将128例骨质疏松症患者(其中男性16例,女性112例)分为4型,阳虚型(32例)治疗采用补肾益阳通痹法,方用右归丸加四物汤加减;血瘀型(42例)治疗采用补肾活血通痹法,方用补肾活血汤加减;风寒湿型(21例)治疗采用补肾除湿通痹法,方用独活寄生汤加减;阴虚型(33例)治疗采用补肾养阴通痹法,方用左归丸加四物汤加减。平均服药8周,每日1剂,其中显效(临床症状消失骨密度检查无变化或增加)81例,占63?3%,好转(临床症状减轻,骨密度检查无变化或轻度降低) 40例,占31?3%,无效7例,占5?4%,总有效率94?6%。谭清武等提出,补肾健脾活血方药可减少IL-6分泌,降低血清IL-6水平,从而发挥抗骨丢失的作用。用地塞米松肌注15月龄雌雄性大鼠诱发骨质疏松,实验分正常对照组、模型组、补肾健脾活血组。用排开丙酮法测各组BMD,用放免法测各组血清IL-6。结果显示,模型组BMD明显低于正常对照组(P<0?01),模型组血清IL-6水平明显高于正常对照组(P<0?01),补肾健脾活血组BMD明显高于模型组(P<0?01),IL-6水平明显低于模型组(P<0?01)。
祖国医学对骨质疏松症辨证分型及治疗的研究
3?1 根据“肾主骨”理论建立的肾虚证
3?1?1 肾阳虚型:症见腰膝酸软而痛,畏寒肢冷,尤以下肢为甚,头晕目眩,精神萎靡,面色白或黧黑,舌淡胖,苔白,脉沉弱。或阳痿,妇女宫寒不孕;或大便久泻不止,完谷不化,五更泄泻;或浮肿,腰以下为甚,按之凹陷不起;甚则腹部胀满,全身肿胀,心悸咳喘等。治宜温肾助阳补虚。方选右归丸加减,药用熟地、制附子、肉桂、山药、菟丝子、鹿角胶(烊化)、枸杞、杜仲、山茱萸、当归等。
3?1?2 肾阴虚型:症见腰膝酸软,时发骨痛,喜揉喜按,眩晕耳鸣,失眠多梦,患部痿软微热,关节僵硬。男子阳强易举,遗精,妇女经少经闭,或崩漏,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,溲黄便干,舌红少津,脉细数。治宜滋阴壮骨,益肾填精。方选左归丸或滋阴大补丸加减,药用熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、牛膝、知母、黄柏等。
3?1?3 肾精不足型:症见患部酸楚隐痛,筋骨痿弱无力,表现为早衰,发脱齿摇,耳鸣耳聋,骨骼痿软,动作迟缓,健忘恍惚,精神萎靡,性功能低下,舌淡苔白,脉细弱;或健忘恍惚,舌红,脉细弱。治宜滋肾填精补血。方选河车大造丸加减,药用紫河车、熟地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、牛膝等。
3?2 根据“治痿独取阳明”理论建立的脾虚证
3?2?1 脾气虚衰型 症见腰背酸软而痛,双膝行走无力,甚则轻微运动就引起胸背剧痛,或腰弯背驼,纳少腹胀,饭后尤甚,大便溏薄,肢体倦怠,少气懒言,面色萎黄或淡白,或浮肿,或消瘦,舌淡苔白,脉缓弱无力。治宜健脾益气,温阳补肾。方选参苓白术散加减,药用莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人参、炙甘草、白术、山药、陈皮等。
3?3 根据“诸虚多能致瘀”“久病致瘀”而形成的瘀滞阻络型
3?3?1 气血不足型:症见患部肿胀,沉重乏力,压痛,表现为少气懒言,乏力自汗,面色萎黄,食少便溏,舌淡,脉细弱。治宜补气健脾养血。方选八珍汤加减,药用熟地、杭白芍、当归、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、炙黄芪、肉桂等。
3?3?2 气滞血瘀型:症见周身骨节疼痛,日轻夜重,筋脉板滞,活动不利,四肢麻木,唇甲晦暗,肌肤甲错,舌淡暗或有瘀斑,脉沉细而涩。治宜行气活血化瘀。方选身痛逐瘀汤加减方或桃红四物汤、血府逐瘀汤加减,药用秦艽、川芎、桃仁、红花、生甘草、羌活、乳香、没药、五灵脂、怀牛膝、地龙、当归等。
3?4 根据“中医整体观”观而形成的肝肾阴虚证、脾肾阳虚证
3?4?1 肝肾阴虚型:临证多见腰背隐痛酸软,足跟作痛,喜按喜揉,遇劳则甚,可伴眩晕耳鸣,口干舌燥,心烦失眠,潮热盗汗,便干溲黄,舌红少苔,脉细数。治宜滋补肝肾,填精益髓。方用知柏地黄汤加减,药用山药、山茱萸、熟地、枸杞子、补骨脂、泽泻、菟丝子、丹皮、淫羊藿、牛膝、川断、鹿胶、蛇床子等。
3?4?2 脾肾阳虚型:临床多见于腰髂冷痛,腰膝酸软,畏寒肢冷,面色苍白,或五更泄泻,或下利清谷,小便不利,面浮肢肿,性欲低下,月经紊乱,带下清稀,舌淡胖,苔白滑,脉沉弱。治以温补脾肾,方用金匾肾气丸或右归丸合附子理中丸加减治疗。
3?5 根据外感邪气所致的风邪偏盛型、寒湿侵袭型
3?5?1 风邪偏盛型:症见患部瘙痒,红斑,游走性关节疼痛,肢节屈伸不利,手足麻木不仁,舌淡苔薄白,脉浮。治宜祛风通痹止痛。方选防风汤加减,药用防风、炙麻黄、当归、秦艽、肉桂、葛根、党参、云茯苓、炙黄芪、荆芥、浮萍、生甘草、生姜、大枣等。
3?5?2 寒湿侵袭型:症见腰髂冷痛,腰膝酸软,畏寒喜暖,肢体沉重,关节肿胀麻木,或屈伸不利,小便清长,舌白苔腻,脉沉迟。治宜温阳祛湿,方以独活寄生汤加减,药用独活、川芎、川断、鸡血藤、苍术、防风、补骨脂、桑寄生、仙灵脾、细辛、僵虫等。
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