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- 作者:陈建国|发布时间:2009-08-03|浏览量:499次
病案介绍
姓名:李冰(化名) 女 30岁 某公司部门经理
主诉:兴趣减少、失眠、消瘦、自责三月
现病史:半年前李女士由一部门调到现销售部门任经理,工作认真,经常加班,业绩比以前有明显增加。三个月前,可能受金融危机的影响,一度时间公司的订单出现问题,加上家庭的矛盾,开始出现失眠,难以入睡,白天注意力不易集中,记忆力不如以前,工作效率明显下降,容易疲劳。为此更加烦躁,担心自己不能胜任工作,向领导提出过辞职。每天上班就感到紧张,讲话比以前少,不太愿意参与活动。感到惊慌胸闷,胃部不适,有时头痛,多种检查均无异常发现。近来症状明显,不愿意出门,有轻生的念头。在家人的动员下来院求治。南京脑科医院医学心理科陈建国
以往在高中阶段曾经有过类似表现,当时注意力不集中,记忆力下降,学习效率降低,不愿意和人就话,甚至不想出门,消瘦等,后经修学一学期,自行缓解。否认有兴奋话多,精力过旺,行为异常等表现。
既往史:身体健康,发育良好,无重大疾病史
个人史:独生子,父母在外地工作,出身后三个月和外祖父母生活。从小听话,成绩好,做事认真严谨,要求完美。与一军人结婚,婚后生育一女,4岁。月经正常。
家族史:(-)
身体检查:神经系统(-),心肺正常,血压16/11kpa
精神检查:意识清,定向好,自述病史,衣着整齐,语速较慢,语音偏底。自称己没有能力工作了。有自杀念头。没有引出幻觉妄想。
临床诊断:抑郁症
治疗:根据李女士的临床表现,主要以抑郁为主,同时伴有失眠症状,选用米氮平治疗,同给予一定的心理辅导,让其了解目前的症状,消除恐惧,增加治疗的信心,并且有关药物治疗的必要性和重要性以及注意事项、可能的副作用等作了细致的介绍。起始量为每晚15mg,三天后因没有明显不适加到30mg,睡眠有明显改善。信心有了提高。第十天症状有了变化,注意力比前好转,能静下来做点事。第十四天已经有了一些兴趣,胃口也好了许多。继续用药(一片/天),第四周症状基本消失。李女士及家人很满意。复诊时,强调连续正规治疗的重要性,打消了李女士的顾虑,坚持维持治疗。目前已稳定五个月,仍在维持治疗中。
治疗心得:米氮平(瑞美隆)对抑郁症治疗作用快,效果比较肯定,对性功能影响小,特别对伴有失眠,又担心安眠药的依赖性的患者更为适合。开始剂量宜小量,逐渐增加到治疗剂量。治疗之前给予一定时间让来访充分了解有关疾病、症状的机理,强调综合性的治疗。其中,药物是一个重要的措施。同时介绍药物的作用、可能的副作用、起效时间及疗程等。不必回避副作用的问题,减少对药物副作用及依赖性的担心。
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