乳腺癌研究难点

一、男性乳腺癌
男性乳腺癌的发病率约占乳腺癌发病率的1%，虽然其发病率低，但就诊时的年龄较大，病期较晚，死亡率较高。由于对男性乳腺癌的生物学特性了解较少，临床上对男性乳腺癌的治疗往往是参照女性乳腺癌的特性而进行的。从近年的研究资料看[1]，男性乳腺癌与女性乳腺癌的生物学特性是有差异的，但这些差异是否影响男性乳腺癌的治疗和预后，目前还无明确的结论。为了加深对男性乳腺癌生物特性及其临床相关行为的了解，本文拟就男性乳腺癌的易感基因、免疫组化特征和预后因素等方面的研究进展作一简要综述。日照市人民医院肿瘤科孙衍伟
1  乳腺癌易感基因（BRCA）

同女性乳腺癌一样，男性乳腺癌的染色体上也存在易感基因，目前已发现的乳腺癌易感基因分别存在于17号（BRCA1）、13号（BRCA2）和8号（BRCA3）染色体上。BRCA基因属于抑癌基因，其抑癌的机制目前尚不清楚，它可能直接或间接地参与了DNA损伤后的修复[2,3]，一旦BRCA发生突变或缺失，就失去了正常的抑癌功能。

女性遗传性乳腺癌-卵巢癌家族中BRCA1是主要的突变类型，而男性乳腺癌的BRCA1突变相对较少，大多表现为BRCA2的突变。匈牙利是欧洲大陆男性乳腺癌死亡率最高的国家， Csokay[4]对18例匈牙利男性乳腺癌和3例乳房女性化的患者作了BRCA1和BRCA2分析，结果所有患者均无BRCA1突变，6例男性乳腺癌有BRCA2的突变（33%），但他们没有家族史，而4例有家族史者却没有BRCA2的突变，乳房女性化的患者也无BRCA2的突变，提示匈牙利男性乳腺癌的遗传因素以BRCA2突变为主。

来自不同家族的男性乳腺癌患者的BRCA2的突变位点可能完全不同[5]，来自同一家族的男性乳腺癌患者的BRCA2突变位点也可能不同，有的还伴有其它染色体上的突变[6]。有BRCA突变的女性乳腺癌患者常有家族史，年龄较小，大多在45岁以下，而有BRCA突变的男性患者并不一定有家族史，发病年龄偏大，平均年龄为65岁。

2  免疫组化特征

Willsher 等[7]研究了51例男性乳腺癌的病理学和免疫组化特性，发现所有病例均是浸润性导管癌，没有小叶癌；病理分级为III级者占73%，各种免疫标志物的阳性率分别为：ER93%、PgR73%、cerbB2 45%、EGFR20%、p53 58%、MiB1 40%、NCRC11 78%。Borgen [8]等比较了58例男性乳腺癌和174例女性乳腺癌的ER，男、女性乳腺癌的ER阳性率分别为87%和55%。上述资料提示，男性乳腺癌的雌激素受体和孕激素受体表达水平远高于女性乳腺癌，但其它免疫标志物的表达水平在男、女性乳腺癌之间没有明显的差异。

3  临床特征和预后因素

男性乳腺癌常表现为无痛性、固定的、乳晕下或外上象限包块，诊断时处于晚期的病例多于女性，黑种人比白种人的男性乳腺癌发病率高[9]。

女性乳腺癌的预后因素包括年龄、肿瘤大小、腋淋巴结转移状况、病理类型和分级、激素受体水平、家族史等等，这些因素是否对男性乳腺癌也发挥同样的作用？Pich[10]报道，男性乳腺癌的雄激素受体水平较高，但它与患者的总生存率并无关系。Borgen等也认为，在肿瘤大小、淋巴结受累状况、组织学类型、ER水平等与预后的关系方面男性和女性乳腺癌之间没有明显的差异[8，11]。虽然男性乳腺癌的雌激素受体水平较高，但由于男性和女性的内分泌调节过程各不相同，其雌激素受体是否是功能性的尚不得而知，高水平的雌激素受体是否意味着对激素治疗的高敏感性，即是否能按照ER的水平来决定激素治疗的方案，还有待进一步的研究。 Hill等[12]研究了家族史对男性乳腺癌预后的影响，结果发现，家族史与患者的预后没有明显关系。Cutuli 等[13]分析了397例男性乳腺癌的治疗方式及其与预后的关系。其中浸润性导管癌382例，导管原位癌15例，ER和PgR阳性率分别为79%和77%；24例仅作了放疗，373例作了手术切除，术后71例作了化疗，68例作了激素治疗；5年和10年的总生存率分别为65%、38%。分析结果认为，从总体上看，男、女性乳腺癌的预后因素是一致的，以肿瘤的大小和腋淋巴结的受累情况为主要预后因素。笼统地比较，男性乳腺癌的5年生存率低于女性乳腺癌，但如果按照淋巴结受累情况分组比较，有淋巴结转移的男、女性乳腺癌的生存率没有明显差异。

综上所述，男性乳腺癌有如下典型特征：易感基因的突变以BRCA2为主；浸润性导管癌是主要病理亚型，小叶癌极少见；ER、PgR的表达水平较高；预后因素与女性乳腺癌相似，家族史与预后的关系不大，ER与预后的关系尚存争议。

二、三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her-2)均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%~20.8%,具有特殊的生物学行为和临床病理特征,预后较其他类型差,是近几年研究的热点之一。
    流行病学-
    三阴性乳腺癌是基因芯片技术应用于临床,并根据细胞形态和细胞表面受体情况分出的一个乳腺癌亚型。多项研究表明,其多发生于绝经前年轻女性,尤其是非洲裔美国妇女。Carey等的研究表明,50岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚至可达39%,白色人种则仅为16%,绝经后非洲裔美国妇女为14%。-
    临床及分子病理特征-
    三阴性乳腺癌临床表现为一种侵袭性病程。多项临床研究表明,该类型乳腺癌的远处转移风险较高,内脏转移几率较骨转移高,脑转移几率也较高。虽然Dent等的研究表明,三阴性乳腺癌的远处转移风险在3年时达到高峰,之后可能会有所下降,但其预后仍较差,死亡风险较高。Kandel等的研究表明,三阴性乳腺癌的中位肿瘤大小为2 cm,50%有淋巴结转移。对病理特征分析发现,此类乳腺癌的组织学分级多为3级,细胞增殖比例较高,c-kit、p53、表皮生长因子受体(EGFR)表达多为阳性,基底细胞标志物细胞角蛋白(CK)5/6、17也多为阳性。
    三阴性乳腺癌的一些临床特征直接或间接来源于基底样乳腺癌。但三阴性乳腺癌是基底样乳腺癌的一个亚型,二者不完全同义,不能完全互换。-
    BRCA1相关性乳腺癌也有上述一些表型和分子病理特征,多数学者认为其与三阴性乳腺癌之间可能存在一定的相关性。有研究表明,80%~90%的BRCA1相关性乳腺癌为三阴性乳腺癌,但BRCA1基因突变为何会导致基底样表型肿瘤还不清楚,可能与基因功能缺失有关。BRCA1基因已经成为研究的靶点之一,目前已经开始了针对此靶点的相关研究。
    治疗：目前还没有特有的针对三阴性乳腺癌的治疗指南,因此其治疗一般按乳腺癌常规标准治疗进行。根据其分子病理异常而进行的一些针对性前瞻性临床试验目前正在进行中,因此多数资料来自回顾性研究或试验亚组分析。

    1. 化疗： 与其他类型乳腺癌相比,化疗对三阴性乳腺癌的有效率较高,但如果只是常规的标准治疗,其预后依然很差。
    辅助化疗
    PACS 01试验是一项Ⅲ期随机临床试验,比较了6个周期FEC[氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺]方案与3个周期FEC方案序贯3个周期多西他赛对淋巴结阳性乳腺癌患者的疗效。在2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,研究者报告,该试验的序贯治疗组中,基底样乳腺癌患者的无转移生存率(P=0.05)和总生存(OS)率(P=0.005)较好。因此,虽然基底样乳腺癌的预后较差,但对FEC序贯多西他赛化疗有较好的反应。{m!,
    在2007年ASCO年会上,研究者报告了一项针对可手术高危乳腺癌术后辅助化疗的Ⅲ期临床试验结果。将患者术后分为两组,一组为AC方案(多柔比星+环磷酰胺)序贯紫杉醇(175 mg/m2,每3周重复1次,共4个周期),另一组为AP方案(多柔比星+紫杉醇)序贯紫杉醇(80 mg/m2,每周重复1次,共12个周期)。随访5年发现,与AC序贯紫杉醇组相比,虽然AP序贯紫杉醇组3年时的无病生存(DFS)优势在5年时已经消失(80%对81%,P=0.38),但3年时的OS优势在5年时依然存在(90%对87%,P=0.04)。进一步分析显示,对于三阴性乳腺癌,此优势更加明显(87%对79%,P=0.037。）
    这些结果显示,紫杉类药物对三阴性乳腺癌有一定的疗效,但序贯给药方式也可能是其获得较好疗效的原因之一。由于研究结果均来自试验的亚组分析或回顾性分析,因此尚不能直接应用于临床,需前瞻性研究的证实。
    新辅助化疗：
    含蒽环类药物 Carey等采用AC方案对107例局部晚期乳腺癌患者进行新辅助化疗,发现Her-2阳性/ER阴性乳腺癌患者的临床有效率达到70%,基底样乳腺癌达到85%,而luminal乳腺癌(ER阳性)则仅有47%(P<0.0001),三者的病理完全缓解(pCR)率分别为36%、27%和7%(P=0.01),但前二者的无远处转移生存率(P=0.04)和OS率(P=0.02)均较后者低,较差的生存与有残留病变者的高复发显著相关(P=0.003
    研究认为,较差的OS可能与局部有残留病变即未达到pCR有关,因此新辅助化疗仍然要以达到pCR为目的,以最终改善生存。
    铂类药物 由于BRCA1基因与DNA双链的断裂修复有关,而铂类药物可与DNA双链交联,导致DNA双链断裂,阻碍DNA复制、转录并最终导致细胞死亡,因此铂类药物在三阴性乳腺癌中可能更有效。
    Garber等的一项非随机Ⅱ期临床试验入组28例三阴性乳腺癌患者,采用顺铂单药进行新辅助化疗。结果发现,总有效率为50%,完全缓解率为14%,部分缓解率为36%,疾病稳定率为18%,11%疾病进展,pCR率达到21%,其中2例BRCA1突变者均达pCR,并且年龄与pCR显著相关(P<0.04)。研究认为,对三阴性乳腺癌,顺铂新辅助化疗有相当疗效,其pCR率与其他试验的联合化疗疗效相似,因而值得进一步深入研究。
    大剂量化疗：大剂量化疗(HDC)在乳腺癌治疗中一直没有定论,但许多研究者仍在对一些特殊亚型乳腺癌进行HDC的研究。几项回顾性研究表明,以环磷酰胺和塞替派为基础的HDC在三阴性乳腺癌的治疗中显示了一定的效果。Rodenhuis等回顾性分析了比较5个周期FEC方案与4个周期FEC方案序贯1个周期HDC(环磷酰胺6 g/m2,塞替派480 mg/m2,卡铂1600 mg/m2)治疗Her-2阴性乳腺癌疗效的研究,发现Her-2阴性患者可从HDC获益而阳性者则没有获益。2006年ASCO年会对此研究进一步分析发现,HDC对三阴性乳腺癌患者的疗效,与Her-2阴性、激素受体阳性接受内分泌治疗但未接受HDC治疗者的疗效相当。
    WSG AM 01试验将有9个以上淋巴结的乳腺癌患者分为两组,一组接受2个周期密集EC(表柔比星+环磷酰胺)方案序贯2个周期HDC(表柔比星 90 mg/m2,环磷酰胺3 g/m2,塞替派400 mg/m2)治疗,另一组接受4个周期相同EC方案序贯3个周期密集CMF(环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)方案治疗。结果表明,从HDC中获益最多的是年轻的三阴性乳腺癌患者。因此对于Her-2阴性乳腺癌,HDC仍然是临床研究的方向之一,根据目前研究结果及相关资料,以烷化剂类药物为基础的HDC在三阴性乳腺癌的治疗中是有效的,值得开展更多的研究。
    2. 靶向治疗

    三阴性乳腺癌缺乏ER和Her-2信号传导通路对细胞增殖增生的驱使作用,促进此类肿瘤细胞增殖增生的具体机制还不完全清楚。EGFR过度表达是三阴性乳腺癌的特征之一,比例可达54%。
    人类乳腺癌动物模型研究发现西妥昔单抗与紫杉醇有一定的协同作用,Gholam等将二者联合用于接受过多种方案化疗的三阴性乳腺癌皮肤转移患者,疗效显著,患者耐受良好。由于铂类药物在三阴性乳腺癌中的特殊作用,目前使用西妥昔单抗单药与其联合卡铂或顺铂治疗晚期三阴性乳腺癌的临床试验正在进行中,而评价厄洛替尼联合化疗在乳腺癌新辅助治疗中疗效的临床试验也即将开始。
    达沙替尼是一种口服的小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂。部分临床前研究结果显示,三阴性乳腺癌细胞对达沙替尼敏感,目前已开展了将其用于晚期三阴性乳腺癌的临床试验。

    3. 放疗
    作为抑癌基因,BRCA1在DNA复制过程中与多种基因协作以维持基因组的稳定性。BRCA1功能缺失可导致DNA合成期(S期)检测点和DNA合成后期(G2期)-分裂期(M期)转变异常,BRCA1功能缺失细胞对放射线敏感。
    Haffty等对442例乳腺癌患者及其中100例三阴性乳腺癌患者进行了分析,以观察局部区域复发和远处转移的差别。所有患者均接受了保乳手术和放疗。截至2005年9月,中位随访期为7年,442例患者中有50例乳腺复发,10例淋巴结复发,68例远处复发,62例死亡。与其他类型乳腺癌相比,三阴性乳腺癌的OS率(67%对75%,P=0.096)、无远处转移生存率(61%对75%,P=0.002)、特异性生存率(67%对78%,P=0.03)和无淋巴结转移生存率(93%对99%,P=0.021)均较差。但在局部控制率方面,三阴性乳腺癌和其他类型没有差异(均为83%)。
    因此,经保乳手术和放疗,三阴性乳腺癌的局部复发率并没有显著升高,证明了其对放射线的敏感性,表明放疗对局部控制有一定的作用,应制订一些新的治疗策略来降低远处转移的几率。
预后指标
    三阴性乳腺癌是一种高危乳腺癌,其总体预后较差,预后因素与其他类型乳腺癌有所不同。Rakha等对1944例浸润性乳腺癌患者进行回顾性分析发现,在16.3%的三阴性乳腺癌中,肿瘤大小、淋巴结及雄激素受体状况是最有用的预后标志。Nielsen等的研究表明,无论淋巴结状况和肿瘤大小,Her-1的过度表达与较差生存相关,c-kit表达虽也有增高,但未发现其与预后的相关性。
    结语
    三阴性乳腺癌具有特殊的生物学特性、病理特征及临床病程,其CK5/6、17等基底细胞标志物阳性,EGFR等表达多为阳性,具有高增殖比例、分化差等特点,与基底样乳腺癌和BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征。此亚型乳腺癌对放疗尚比较敏感,但常规标准治疗后其预后较差。由于此类肿瘤的BRCA1基因异常、EGFR高表达及其他信号传导通路异常,目前已开展了针对这些靶点的相关研究,我们期待着这些临床研究结果能改善三阴性乳腺癌的预后。