宫颈癌诊疗规范

1. 分期规则

1.1. 临床诊断分期

①       宫颈癌的分期依据是临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定，应采用相对早期分期诊断。

②       必要时在全身麻醉下检查。日照市人民医院肿瘤科孙衍伟

③       临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。

④         触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。

⑤         怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。

⑥       临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。

⑦       IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查。

 

1.2. 1994年FIGO临床分期（见表1）

表1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准 （蒙特利尔， 1994）
0期	原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3)
Ⅰ期	肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）
ⅠA     ⅠA1 ⅠA2 ⅠB ⅠB1 ⅠB2	仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。 浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。 垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。 测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。 测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。 临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。 临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。 临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。
Ⅱ期	宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。
ⅡA ⅡB	无明显宫旁侵犯 明显宫旁侵犯
Ⅲ期	肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。
ⅢA ⅢB	肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。 盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。
Ⅵ期	肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。
ⅥA ⅥB	肿瘤累及临近器官。 肿瘤转移到远处脏器。

 

 

 

2. 宫颈癌治疗

2.1. CIN3（原位癌）

l         LEEP

l         电刀宫颈锥切。

l         当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。

l         全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。

 

2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期

l         IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。

l         如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。

l         在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。

 

2.2.1. IA1期

l         经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹隆。

l         如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。

l         如有脉管浸润，则同IA2期处理。

l         手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔)

 

2.2.2. IA2期

l         推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

l         如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。

l         如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。

l         不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。

 

2.2.3. 随访：

术后4月、10月涂片两次正常后，每年一次涂片

 

 

2.3. 浸润癌

2.3.1. 初步检查：

①       见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。

②       初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。

③       如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直肠镜检查。

④       胸片和肾脏检查（超声、或 IVP、或 CT、或 MRI）是必须检查。

⑤       盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI或PET检查。

 

2.3.2. IB1，IIA（< 4cm）期

①       早期宫颈癌（IB1，IIA（< 4cm））有较好的预后，可行手术或放疗。

②       治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。

③       尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。

 

2.3.2.1. 手术

①       根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除。

②       小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。

 

2.3.2.2. 放疗

①       盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为40 ~ 45Gy/4~5周

②       腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）

 

2.3.2.3. 术后辅助治疗（2006年2月起进入CC-0602临床前瞻性随机研究）

2.3.2.3.1全盆腔标准野外照射（出现下列三项中任何一项）：骨盆中平面剂量40 ~ 45Gy，同步静脉化疗 (顺铂30 mg/M²/W)：

①       淋巴结转移

②       宫旁浸润

③       切缘阳性（宫旁）

 

2.3.2.3.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项）: 骨盆中平面剂量45Gy：

①       肿瘤较大 (> 4cm)

②       脉管侵犯

③       宫颈肌层浸润≥1/2

 

 

2.3.2.4. 标准野与小野界定（表3）：

表3。标准野和小野盆腔照射野的界面
	标准野	小野
矢状面	（遮挡左右外上角）
上	4-5腰椎间	1-2骶骨间
下	闭孔下缘	闭孔中间
两侧	骨盆侧缘旁开2 cm	骨盆脊侧缘
侧面
前	耻骨联合外侧缘	耻骨结节后1cm
后	坐骨结节	骶骨前平面

 

 

2.3.2.3. 延伸野照射：

髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量40-45Gy。

 

2.3.2.3.4. 阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗 (7.5 Gy/次，共6次)

 

 

 

2.3.3. IB2~IIA(> 4cm)期（自2006年1月进入CC-0601前瞻性随机临床研究）

2.3.3.1. 主要治疗选择：

①       放化疗

②       根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，通常术后辅以个体化放疗

③       新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除 +/- 术后放疗或放化疗

 

2.3.3.2. 同步放化疗：

①       盆腔前后4野照射（标准野中央挡铅４cm），180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为40~45 Gy/4~5周

②       腔内后装，5 Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔）

③       同步化疗(顺铂30 mg/M²/W)

 

 

2.3.3.3. 首选手术和术后可予辅助放疗：

2.3.3.3.1. 术后辅助治疗

2.3.3.3.1.1. 全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂30 mg/M²/W)：

①       淋巴结转移

②       宫旁浸润

③       切缘阳性（宫旁）

 

2.3.3.3.1.2. 全盆腔小野外照射，中骨盆剂量45Gy：

①       肿瘤较大（> 4 cm）

②       脉管侵犯

③       外1/2宫颈肌层浸润

 

2.3.3.4. 新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除

①       随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较

②       新辅助放疗：术前腔内放疗2球1腔，A点剂量15 Gy

③       新辅助化疗方案：

u       静脉或动脉介入化疗: 顺铂为主方案

 

 

 

 

2.4. 晚期宫颈癌：IIB, III和IVA期

2.4.1. 首选治疗：

①       标准首选治疗内外放疗和同步化疗。

②       首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者。

 

2.4.2. 放射剂量和技术：

①       标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主方案的同步放化疗。

②       总治疗剂量：A 点剂量65 Gy；B点剂量55~60 Gy。

③       全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面剂量20 ~ 25Gy，后装A点剂量35Gy (4球3腔)。

④       也可采用适形或调强适形放疗。

⑤       髂总或腹主动脉淋巴结阳性(影像学或活检证实) ，予以延伸野照射。

⑥       顺铂30 mg/M²/W

 

 

 

 

2.5. IVB期和复发宫颈癌

①       复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月。

②       减轻痛苦、缓解症状极为重要。

2.5.1. 首次治疗后复发处理：

治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式。

2.5.1.1. 根治术后的局部复发

①       根治术后局部复发可采用放疗。

②       同步放化疗可改善效果。

③       在未累及盆壁、特别出现瘘者，可行盆腔除脏术。

2.5.1.2. 根治性放疗后局部复发

u       视复发时间、部位、范围而定，首选手术，或放化疗

2.5.1.3. IVB期和转移性复发宫颈癌的全身化疗

①    顺铂是最有效的单药，最佳用法是每3周50-100 mg/m²静脉。

②    顺铂和紫杉醇：总反应率达46.3%，中位无进展间隔5.4 个月。

③    顺铂和拓扑体康：总反应率为28%，中位生存时间10个月。

④    顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为46%中位生存时间为18.6月。

⑤    推荐方案：DDP + 5Fu；DDP + IFO；DDP + Taxol

 

 

 

3． 宫颈上皮内瘤变处理：

遵循“ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南”（如下表4）