食管癌诊疗规范2011

食管癌诊疗规范（2010年）

食管癌的分段：

（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。日照市人民医院肿瘤科孙衍伟

（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。

（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25～30cm。

（4）胸下段食管，上起自下肺静脉下缘，下至胃（即肺门水平之下）。内镜下测量距上切牙30～40cm。

早期食管癌及癌前病变治疗原则

1.轻度和中度不典型增生

中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。轻度不典型增生可随诊。

2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌

重度不典型增生可采用EMR处理；原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD）。

食管癌分期治疗模式

    食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。

1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。

2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率，不推荐术后化疗。对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。

与单纯手术相比较，术前化疗的价值未定，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。

4.Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%),可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。

食管癌的化学治疗

食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。

1.原则

（1）必须掌握临床适应证。

（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。

2.常用方案

（1）对于食管鳞癌：

DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：

DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）

DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）

DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）

Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）

（2）对于食管腺癌，常用的方案是：

ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）

以上为卫生部组织中国医学科学院肿瘤医院起草的征求意见稿。对于术后辅助化疗的原则（主要是食管鳞癌）目前争议较多，现将中国抗癌协会食管癌专业委员会起草的《食管癌规范化诊治指南》（2011年4月出版）中有关术后辅助化疗的原则摘录如下，供参考（需化疗）：

1、癌已侵及食管粘膜下层的T1N0病人，如食管切除长度不足，伴有低分化或未分化，年龄小于40岁者。

2、癌侵及食管肌层的T2N0病人，伴有淋巴管、血管及神经浸润或切缘阳性者。

3、外侵严重或淋巴结转移者：T3-4N0或T1-4N1-3病人。

4、发现或可疑有远处转移的任何T，任何N的M1病人。

治疗对象一般是二期以上有高危复发因素的食管癌患者，治疗时机宜在术后3－4周左右加用化疗。化疗方案多用DDP－5-FU、DDP－CF－5-FU、DDP－PTX（TXT）等，一般用4-6周期。