早期胰腺癌诊断方法研究进展 -来自丁香园

近年来胰腺癌发病率呈持续上升趋势,在世界范围内居肿瘤死因的第４位,是所有消化系统肿瘤中第二位最常见的恶性肿瘤。在国内胰腺癌已跃居全身肿瘤第7位。我国上海地区统计结果表明,1963年上海市胰腺癌的发病率为1. 25 /10万,1977年上升到4 /10万,到1995年激增为9 .4/ 10万。胰腺位置隐蔽,临床症状多不典型,一旦发现多属晚期,胰腺癌早期诊断难,预后差,是一种恶性程度极高的肿瘤。大多数胰腺癌患者发现时已处于进展期,其5年生存率小于10%(此数据在近20年无大的波动),超过95%的患者死于病理诊断后的5年内。事实上,胰腺癌的患者如果早期经过外科治疗会取得很好的存活率,有资料证明:癌肿小于1ｃｍ或更小时确诊,切除率可达90%。胰腺癌的早期诊断就是发现早期胰腺癌,并早期治疗,以改善预后。因此,胰腺癌的早期诊断是患者存活率提高的关键。日照市人民医院肿瘤科孙衍伟
1 早期胰腺癌的定义
1999年9月,美国国家癌症研究所组织权威病理学家成立胰腺癌智囊团,将胰腺癌早期病变称为胰腺上皮内肿瘤(ＰａｎＩＮ),逐级分为正常、扁平粘液上皮(ＰａｎＩＮ 1Ａ)到原位癌(ＰａｎＩＮ 3)。所谓早期胰腺癌是指肿瘤直径≤2ｃｍ,且局限于胰实质内,无胰腺外浸润及淋巴结转移,早期胰腺癌相当于ＴＮＭ分期Ｔ1ａ期。最近日本学者对早期胰腺癌的定义提出不同观点,认为早期胰腺癌肿瘤直径定为≤1ｃｍ更为恰当,因为小于1.0ｃｍ的胰腺癌多局限于导管内皮内,术后生存率达100%,而1.0～2.0ｃｍ的胰腺癌多已有局部淋巴结、淋巴管、血管、神经等部位侵犯,术后五年生存率与进展期胰癌相比,几无差异。临床上小胰癌(ｓｍａｌｌｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ)并不一定指早期胰腺癌,小胰癌仅针对肿瘤大小而言,指直径≤2ｃｍ的胰腺癌,而不管是否有胰外浸润或淋巴结转移。
2 胰腺癌的高危人群
胰腺癌的病因尚不清楚。和胰腺癌有关的危险因素有以下几种:饮食中脂肪摄入量增加。动物模型中可看到高脂肪高蛋白饮食会刺激胰腺癌发生,但目前尚无直接证据表明饮食中存在引起胰腺癌的致癌物。蔬菜和水果摄入量减少。职业暴露于非氯化物溶剂、杀虫剂、ＤＤＴ及其衍生物在胰腺癌病因中占很小部分。吸烟是其最明确的危险因素。抽烟数量和胰腺癌发病率有量效关系,它的机理可能与Ｎ＿亚硝基化合物有关,后者存在于烟雾中,并可在实验室动物中诱发胰腺癌。人们证实胰腺癌危险的增加与抽烟呈正相关,而且并未发现饮酒和胰腺癌危险相关。慢性胰腺炎和糖尿病是胰腺癌的高危因子。重度嗜酒者胰腺癌的危险性增加,有学者认为，这些特征提醒人们在慢性胰腺炎患者中早期发现胰腺癌,尤其是４年之内诊断慢性胰腺炎,年龄在５０岁以上,患有非胰岛素依赖型糖尿病的病人。Ｐｏｒｍｅｒｔ等的调查显示,72%的胰腺癌患者患有糖尿病(全部为非胰岛素依赖型);56%的患者诊断为肿瘤同时发现糖尿病;16%患者在确诊为胰腺癌前两年诊断为糖尿病。因此,糖尿病可能是胰腺癌的高危因素之一。越来越多的证据表明,胰腺癌的发生同遗传有关。美国和加拿大的研究表明,7～8%的胰腺癌患者有家族史。有学者认为胰腺癌的高危人群大体包括以下几类:①年龄大于40岁,有上腹部非特异症状者。②有胰腺癌家族史者。③突发性糖尿病患者,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏糖尿病家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者。④慢性胰腺炎患者,特别是慢性家族胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。⑤导管内乳头状粘液瘤患者。⑥家族性腺瘤性息肉病综合征家族成员。⑦远端胃大部切除者,特别是术后20年以上的人群,胰腺癌发病危险性升高1.65～5倍。

3 胰腺癌早期诊断的研究现状
3， 1　影像学诊断:
3，1，1，胰腺癌的超声诊断
近年来影像学技术的迅速发展,使早期胰腺癌检出成为可能,不同的影像学检查可以为临床医生提供肿瘤的大小、部位及浸润情况。其中Ｂ超检查具有简便、经济、无创、无痛的特征,是首选的诊断方法,其诊断胰腺癌的敏感性、特异性分别为80%。日本学者Ｔａｎａｋａ于1994～1995年对9410例患者进行腹部Ｂ超检查,结果51例检出胰腺癌,其中<1ｃｍ的胰腺癌占8%,Ｂ超检查敏感性、特异性分别达到98%和95 9%。Ｂ超引导下的穿刺活检,可以提高胰腺癌的诊断率,国内金震东等人对27例胰腺癌实质性肿块行Ｂ超引导下行自动切割活检术,23例胰腺癌穿刺阳性21例,其诊断敏感性为91 5%,特异性为100%,准确性为92 6%。内镜超声检查是目前诊断胰腺癌敏感性、特异性都很高的影像方法之一,由于其不受肠道气体干扰,而且探头离胰腺更近,显示也更加清晰,对早期胰腺癌诊断价值极高,可以准确测定肿瘤大小并定位。Ｆａｒｇｎｏｌ等认为ＥＵＳ检出小于1.5ｃｍ以下的微小胰腺癌要比螺旋ＣＴ灵敏,但在检出1.5ｃｍ以上的肿瘤上无显著差异。对于临床上怀疑胰腺癌的,但ＣＴ检查阴性的,尤其具有黄疸等临床症状的病人,或年龄在46-55岁的高危人群,应建议ＥＵＳ或生化检查。诊断率最高的是超声内镜下的细针穿刺活检术(ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ,ＥＵＳｇｕｉｄｅｄＦＮＡ)。传统方法多采用经皮穿刺细胞学检查,在ＥＵＳ引导行胰腺穿刺与之相比有明显优势,由于ＥＵＳ排除了脂肪壁、肠腔气体等因素对图像质量的影响,采用较高的超声频率以最近的距离对胰腺组织进行扫描,从而使其对胰腺病变的显示效果明显优于体表超声,在ＥＵＳ引导下可以对直径<10ｍｍ的病变进行穿刺。线阵式超声内镜引导下的细针穿刺是近年来开展的新技术,目前在国内报道甚少。由于线阵式超声内镜扫描平面与胃镜长轴一致,胃镜视野与扫描视野同步,穿刺进针的过程中针尖始在超声视野监视之下,同时这种超声还提供彩色多普勒功能,有利于避开血管,因此这种超声内镜穿刺既安全又有效。但由于其操作复杂,价格昂贵,需专门设备,不易为患者接受。
3，1，2胰腺癌的螺旋CT及MRI诊断：
　　螺旋ＣＴ具有容积扫描和扫描速度快的特点,克服了传统单层ＣＴ机扫描因呼吸漏掉小病灶的缺陷,较之常规ＣＴ,螺旋ＣＴ能够主动控制注射对比剂后某一特定时相的扫描,可以充分了解病变强化特征,从而有利于提高胰腺占位病灶的检出和定性能力。因此,螺旋ＣＴ被认为是胰腺肿瘤特别是对早期胰腺癌的诊断较理想的无创伤影像学检查手段。早期胰腺癌引起胰腺轮廓外形变化并不明显,因此应注意胰腺癌的间接征象。如胰腺钩突饱满、胰管扩张、肝内外胆管扩张、胆囊增大、胰体、胰尾萎缩等,同时强化扫描也是非常必要的。胰腺癌相对胰腺组织来说是乏血管肿瘤,强化扫描呈均匀或不均匀低密度影。螺旋ＣＴ强化采用不同期象扫描对于显示肿瘤组织强化特征具有一定的优势。周存升等曾对104例正常组及胰腺癌两组进行螺旋ＣＴ双期扫描技术研究,结果表明正常组胰腺在胰腺期(延时35ｓ)的增强值高于动脉期、门脉期和平衡期,异常组中胰腺与病灶的增强差值,胰腺期明显高于动脉期、门脉期和平衡期。而周康荣等[4]强调了动脉期扫描的重要性,认为动脉期肿瘤与正常胰腺密度差较实质期为大,故螺旋ＣＴ动脉期更易检出小肿瘤。对于早期胰腺癌的ＳＣＴ检查应特别注意其间接征象,而理想的螺旋ＣＴ强化扫描则对早期胰腺癌的诊断起重要作用。螺旋ＣＴ通过容积扫描和数据采集,以及小间隔重建,极大地提高了空间分辩率,经计算机处理,使螺旋ＣＴ三维血管成像成为可能。胰腺癌即使在早期,便已经有30～40%的胰腺癌累及血管,侵犯胰周组织,甚至转移。主要原因有:胰腺癌的病理生物学特性,胰腺周围的重要大血管及血管丰富等。利用双期螺旋ＣＴ对胰腺癌累及周围组织和血管受累情况进行分析,评估胰腺癌的可切除性与不可切除性。Ｃａｌｃｕｌｌｉ等认为,在评价胰腺癌血管受累中,螺旋ＣＴ具有相当高的特异度和灵敏度,其特异度与彩超相同,而灵敏度超过彩超。另外最近还有研究表明,螺旋ＣＴ扫描通过三维血管重建在评价胰腺癌血管受累方面甚至优于血管造影。当血管被肿瘤组织包绕而无明显狭窄或移位时,血管造影常显示无异常,而螺旋ＣＴ的优势在于不仅能观察血管腔内情况,而且还能显示血管腔外肿瘤浸润范围,同时结合多层面重建和最大密度血管三维重建,可多方位,多角度观察。应该指出的是,对于判断胰腺癌是否侵犯邻近血管的标准,目前意见尚不统一。有些学者认为,胰周脂肪浸润使肿物与血管之间脂肪间隙模糊或消失,以及肿物向血管内生长造成管腔狭窄或闭塞均提示胰腺癌侵犯周围血管。胰头癌占胰腺癌的80%,由于胰头癌具有围管浸润的特性,因此常常引起胆道下端狭窄或闭塞,其上端胆道扩张。螺旋ＣＴ多层面重建可以从各个角度及方向上重建图像,充分显示扩张的胆总管及其下端管壁增厚和不规则浸润狭窄以及胰腺钩突的形态,根据梗阻端的形态及部位,有利于胰头癌的诊断。Ｔａｂｕｃｈｉ等对螺旋ＣＴ动脉期和静脉期检查胰腺癌的价值进行了比较,认为96%的肿瘤在动脉期被检出,64%在静脉期被检出(Ｐ<0.05)。究其原因,是与肿瘤内纤维组织成分居多、肿瘤本身相对正常胰腺组织乏血供有关。双期螺旋ＣＴ利用的是胰腺癌相对乏血供的特性,但如果在动脉期掌握不够,而使动脉期旁落,可能造成漏诊。Ｍｅｒｔｚ等人在对ＥＵＳ、ＣＴ、ＰＥＴ评估胰腺癌的价值作了比较,认为ＣＴ是检查诊断胰腺癌的一种非侵入性的标准影像学技术,但其敏感性和局部分级价值有限,ＥＵＳ、ＰＥＴ能改善诊断准确性的方法。而Ｆｒｅｎｎｙ等则认为ＣＴ检查对胰腺癌的诊断正确率高达95%以上,预测其不可切除符合率接近100%。Ｌｅｇｍａｎ在一项双期螺旋ＣＴ与内窥镜超声的比较研究中,认为两者对分级的准确率均为93%,两者对预测其可切除性的准确率均为90%,但在预测不可切除上,ＣＴ为100%,内窥镜超声为86%。
ＭＲＣＰ图像能清楚反应胰胆全貌,在早期胰腺癌的发现和诊断中有重要意义,ＭＲＣＰ能显示主胰管的轻微扩张,有时这是早期胰腺癌的唯一间接征象,但ＭＲＣＰ显示主胰管分支的狭窄和扩张仍有一定的限制。ＭＲＩ判断淋巴结转移仍有困难,这在一定程度上影响了早期胰腺癌诊断的准确性；胰腺癌早期诊断尚不能取代ＥＲＣＰ。
3，1，3ＥＲＣＰ+细胞学检查
“双管征”和“软藤征”是晚期胰腺癌典型的ＥＲＣＰ表现,准确率可达95%,明显优于Ｂ ＵＳ,ＣＴ等检查。但此征仍系间接价值,不具备确诊意义,对胰体尾部癌的诊断意义较小。1995年Ｎａｋａｉｚｕｍｉ等报道了在ＥＲＣＰ下抽吸纯胰液行脱落细胞学检查的结果,在25例胰腺癌中,19例获得了细胞学诊断,其中5例肿块直径<2.0ｃｍ的小胰癌纯胰液的脱落细胞检查全部阳性,而慢性胰腺炎29例及对照组52例无1例阳性发现,可见ＥＲＣＰ下收集纯胰液检查脱落细胞,对疑诊为胰腺癌而常规ＥＲＣＰ检查阴性者,具有确诊价值,且可检出仅局限于胰管上皮的小胰癌。此法安全可靠,简便易行,可在ＥＲＣＰ检查的同时常规进行。Ｆｏｕｔｃｈ于1994年报道了在ＥＲＣＰ下对525例胰腺癌患者行胰管细胞刷检的结果,其中刷检的技术成功率为98%,诊断阳性率为56%,特异性为100%。研究认为ＥＲＣＰ下胰管刷检,能准确到达病变部位,刷取的细胞学标本新鲜,获取的细胞数量较多,阳性率高于胰液的脱落细胞学检查。此法对发生于主胰管的胰腺癌意义较大,对早期胰腺癌也有一定价值,但对发生于分支胰管的胰腺癌的诊断无价值,若与胰液脱落细胞检查联合应用可提高胰腺癌的检出率。
ＰＰＳ(ｐｅｒｏｒａｌｐａｎｃｒｅａｔｏｓｃｏｐｙ),即经口胰管镜。1974年Ｋａｔａｇｉ和Ｔａｋｅｋｏｓｈｉ首先报道应用于临床,是在ＥＲＣＰ的基础上,用超细内镜经乳头插入胰管,直视观察胰管病变,同时配合内镜下直视活检确诊,并可进行内镜下多种治疗。Ｔａｊｉｒｉ等观察总结了胰腺癌在ＰＰＳ下的表现,认为胰管壁粗糙、发红、质脆、表面血管扭曲扩张,不规则隆起以及胰管变形、狭窄、阻塞等,提示早期胰腺癌的可能,要常规取活检确诊并与慢性胰腺炎鉴别。Ｍｕｒａｓｈｉｍａ等研究发现,对局限于胰管上皮层尚未侵及胰腺突质的原位癌,ＰＰＳ是目前最有价值的诊断手段。对临床疑诊胰腺癌特别是早期胰腺癌,经ＢＵＳ、ＥＵＳ、ＣＴ、ＭＲＩ、常规ＥＲＣＰ等检查不能明确诊断者,ＰＰＳ为其适应症,可提供重要的诊断线索。
3，2　血清肿瘤标志物测定：
血清肿瘤标志物是胰腺癌诊断的常规方法之一,近年来对胰腺癌的肿瘤标志物进行了大量研究,迄今仍未找到对胰腺癌特别是早期胰腺癌有足够敏感性、特异性的肿瘤标志物。目前研究较多的血清标志物有血清癌胚抗原(ＣＥＡ)、胰腺癌胚抗原(ＰＯＡ)、胰腺相关抗原(ＰＣＡＡ)、半乳糖转移酶同工酶Ⅱ(ＧＴ Ⅱ)、组织多肽抗原(ＰＴＡ)、胰腺特异性抗原(ＰａＡ)、血清弹力蛋白酶(ＨＥ)与糖抗原(ＣＡ19 9,ＣＡ50,Ｄｕ?Ｐａｎ 2)。联合检测Ｃ Ａ19 9等肿瘤标志物,能为诊断胰腺癌提供较好的辅助材料。
3，2，1 糖链抗原(ＣＡ)
细胞癌变时,细胞膜表面碳水化合物发生明显改变,由于糖基转化酶的灭活或胚胎时期活跃而成熟期趋于静止的某些酶被激活,导致细胞膜表面糖类结构变化,称糖链抗原(ＣＡ)。ＣＡ抗原可从不同原发癌或转移癌组织中分离出来,而正常成熟组织却含量极低。
ＣＡ19 9是由单克隆抗体116ＮＳ19 9识别的抗原成分,在血清中表达为粘蛋白糖脂,在组织中表达为单涎酸神经节苷脂,多种肿瘤可表达此抗原,包括正常胰腺导管上皮也可表达。ＣＡ１９-９(Ｓｉａｌｏ-ＬｅＡ)属于癌组织大量分泌,正常组织表达量很低及癌起源的正常组织不表达的糖链抗原。其于1979年由Ｋｏｐｒｏｗｓｋｉ首先从大肠癌组织中分离发现,1983年Ｄｅｌｖｉｌｌａｎｏ等将其作为胰腺癌肿瘤标志物应用于临床。ＣＡ19 9为目前较有希望的标志物,但其敏感性、特异性均不高,良性胆管炎患者ＣＡ19 9水平也显著升高。ＣＡ１９-９极易受黄疸、肾衰、血循环差等因素影响。ＣＡ19 9对胰腺癌的敏感性为70%～93%,特异性为60%～85%。对于早期胰腺癌敏感性更低,直径<2ｃｍ以下肿瘤其阳性率仅为37 .5%。文献报道ＣＡ19 9对胰腺癌ＴＮＭ分期中Ⅰ期的诊断敏感性为60 7%,Ⅱ期为78 4%。仍有部分胰腺癌患者血清ＣＡ19 9水平在正常范围内,这可能与遗传因素有关,ＣＡ19 9的抗原决定簇与Ｌｅｗｉｓ(ａ)血型抗原决定簇相同或为后者的衍生物,而人群中7%～10%为Ｌｅｗｉｓ(ａ /ｂ ),所以即使是晚期胰腺癌,其表达水平也不高,这也是ＣＡ19 9特异性低的原因之一。血清ＣＡ19 9水平作为诊断胰腺癌最有效的肿瘤标志物已被广泛接受,可用于监测病情、反映预后,但其早期诊断胰腺癌敏感性较低,难以独立解决早期诊断问题。如果结合临床症状和影像学结果,并联合其他肿瘤标志物ＣＡ125、ＣＥＡ的检测,其仍不失为胰腺癌较好的参考指标。Ｎａｋａｉｚｕｍｉ等[2]报道,在ＥＲＣＰ下抽吸纯胰液检测ＣＡ19 9水平,以10ｋＵ/ｍｌ为界值,对诊断胰腺癌的敏感性为72%,特异性为97%;对早期胰腺癌的敏感性为42 6%,特异性为46 7%;同时检测胰液ＣＥＡ水平,以50ｎｇ/ｍｌ为界值,对诊断胰腺癌的敏感性为67%,特异性为85%;对早期胰腺癌敏感性为71 4%,特异性为93 3%。据此认为检测纯胰液ＣＡ19 9、ＣＥＡ水平,较血清学检查结果,对胰腺癌尤其是早期胰腺癌的诊断和鉴别诊断有更大的价值。
ＣＡ２４２的化学特性为唾液酸化糖脂类抗原。研究资料表明ＣＡ２４２的表达与腺癌的发生、发展有一定关系,尤其对消化道腺癌的关系更为突出。研究资料观察到ＣＡ２４２、ＣＡ１９-９与ＣＥＡ对胰腺癌患者的检测值明显增高,其中ＣＡ２４２的特异度和假阳性率更好于其它肿瘤标志物,与国内外有关胰腺癌的诊断中肿瘤标志物以ＣＡ２４２和ＣＡ１９-９为优,这些肿瘤标志物的测定对于胰腺癌的辅助诊断有一定的实用价值。ＨａｇＬｕｎｄ等对１７９例胰腺癌患者检测ＣＡ２４２、ＣＡ１９-９、ＣＡ５０、ＣＥＡ,认为ＣＡ２４２对胰腺癌的诊断优于其他血清标志物。ＣＥＡ灵敏度低,ＣＡ２４２与ＣＡ１９-９的灵敏度无显著区别,而特异度则显著升高。认为血清ＣＡ２４２在不显著影响灵敏度的情况下,可增加诊断的准确性。３０例良性梗阻性黄疸中,ＣＡ１９-９的阳性率为４０%,而ＣＡ２４２阳性率很低仅３．３%,认为ＣＡ２４２不易受良性疾病的影响。Ｋａｗａ等比较了ＣＡ１９-９与ＣＡ２４２对胰腺癌的诊断作用,也认为ＣＡ２４２在许多良性疾病中则很少升高。免疫组织化学研究表明,在胆道结石或狭窄时,ＣＡ２４２在胰管及胰腺细胞中的表达明显少于ＣＡ１９-９。因此,释放到血液中的量也比ＣＡ１９-９明显减少,此可为血清ＣＡ２４２在良性梗阻性黄疸时很少升高作出较好解释,也是ＣＡ２４２假阳性率低的主要原因。其特异度和假阳性率明显好于其它肿瘤标志物。
3，2，2其他血清标志物
ＣＥＡ是一种酸性糖蛋白,胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成,成人血清含量极低。ＣＥＡ也为消化道肿瘤相关指标,有报道认为胰腺癌患者约有70%升高,但无特异性,该项目不能作为胰腺癌常规观察指标。ＣＡ50和ＣＡ125近几年来也有用于胰腺癌诊治,傅德良等报告其检测对胰腺癌诊断有临床价值。也有学者提出ＣＡ50在胰腺癌中明显增高,并与ＣＡ199联检阳性率明显增高,可以作为胰腺癌的辅助参考指标。γ-ＧＴ,ＡＫＰ,ＬＤＨ中前两者阳性率接近60%,后者只为35%左右,认为γ-ＧＴ和ＡＫＰ在胰腺癌诊断中有一定帮助,而ＬＤＨ价值不甚高。ＡＦＰ为肝癌常用指标,早些年在没有其他好的胰腺癌检测指标时,也用于消化道癌的检查,阳性率最低。
ＣＡ50,ＣＡ125,γ-ＧＴ,ＡＫＰ等可作为辅助参考指标加以检测,而ＡＦＰ,ＬＤＨ等在胰腺癌诊断中价值不高,不必进行检查,以便节省患者开支,ＣＥＡ有待于进一步探讨。另外,ＣＡ19 9、ＣＡ242水平检测也可用于判断肿瘤是否复发、转移或继续生长。胰腺癌术后或放、化疗后1个月复查ＣＡ19 9、ＣＡ242值未降至正常者,表示有残余病灶。术后随访发现,其他方法未检测出复发的前半年ＣＡ19 9、ＣＡ242ＬＩＡ水平即可升高,故可作为判定术后是否复发转移或继续生长的重要指标之一。北京协和医院报告联合检测ＣＥＡ、ＣＡ50、ＣＡ19 9及ＣＡ2424种肿瘤标记物诊断胰腺癌,发现ＣＡ19 9敏感性和特异性最好,分别为74.11%和90%,联合检测可提高其敏感性,达89.41%。胰腺癌切除术后60%的患者肿瘤标记物降至正常,随访中再次升高表明有肿瘤复发或转移。
3，3　胰腺癌的基因诊断:
3，3，1 ｋ-ｒａｓ
许多的研究已表明基因突变在胰腺癌的发生发展中起重要作用。ｋ-ｒａｓ基因是与胰腺癌高度相关的基因, Ｋ-ｒａｓ基因是一种原癌基因,位于染色体12ｐ12 1上,编码的ｐ21蛋白具有重要的信息转导作用。突变后的ｒａｓ基因所编码的蛋白会丧失灭活的功能,从而刺激细胞自发性生长和分化,导致肿瘤发生。其第1外显子12密码子的点突变见于90%左右的胰腺癌。Ｂｏｓ等人分析了人体肿瘤中ｋ-ｒａｓ基因点突变率,发现其在胰腺癌中的发生率最高,其中以ｋ ｒａｓ12密码子点突变最为常见。
3， 3，1，a胰液的应用：
最初认为Ｋ-ｒａｓ突变是与胰腺癌有关的特异性变化,可以作为判断胰腺癌存在的敏感标记物。周国雄等人在ＥＲＣＰ下收集纯胰液,利用敏感的聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析(ＰＣＲ-ＰＦＬＰ)和直接测序法检测ｋ-ｒａｓ12密码子点突变,发现12例胰腺癌胰液标本中ｋ-ｒａｓ突变率为58 3%(7 12),8例慢性胰腺炎Ｋ-ｒａｓ突变率为12 5%,两者比较有显著差别。国外报道胰腺癌ｋ ｒａｓ基因突变率为89%,而慢性胰腺炎为28%,尽管ｋ-ｒａｓ基因在慢性胰腺炎患者胰液中也有突变,无胰腺疾病的患者随年龄增加ｋ-rａｓ基因的突变率也增加,但胰液中ｋ-ｒａｓ基因突变的人群可视为胰腺癌的高危人群,对之进行跟踪随访对发现早期胰腺癌有一定的意义。最近研究发现,胰腺良性肿瘤、慢性胰腺炎或胰腺囊肿中也存在较高的Ｋ-ｒａｓ突变率,因此,不能仅依据Ｋ-ｒａｓ突变来诊断胰腺癌。Ｔａｔｅｉｓｈｉ等于注射胰泌素后在内窥镜胆道造影(ＥＲＣＰ)下收集胰液检测,结果Ｋ-ｒａｓ突变率在单纯性胰腺囊肿为43%(6/14),胰腺癌中为50%(10/20),导管内乳头状瘤为60%(9/15),在慢性胰腺炎为17%(1/6)。由于这种方法特异性较强,对于胰腺癌的筛选诊断有一定的实用性。
3，3，1，b 粪便的应用
Ｃａｌｄａｓ等用斑点杂交技术检测出胰腺癌患者粪便中Ｋ-ｒａｓ突变率为55%(6/11)。与直接收集胰液相比,粪便中检出率较低。并且25%大肠癌和30%大肠腺瘤粪便中也可检出Ｋ-ｒａｓ变异,所以这种方法的特异性不高。但由于简单易行,可用于胰腺癌的普查。
3，3，1，c外周血浆的应用
此方法与上述方法相比,具有简单、无损伤、准确性高和可反复检测等优点。Ｈｕｇｈ等采用ＲＦＬＰ-ＰＣＲ法检测到胰腺癌患者外周血浆Ｋ-ｒａｓ突变率为81%(17/21),5例健康人和3例慢性胰腺炎者均为阴性。4例疑诊患者在确诊为胰腺癌之前,其血浆均检出Ｋ-ｒａｓ突变,而活检标本组织学检测和组织ＤＮＡ检查均为阴性,直到确诊时才出现阳性。由此可见,血浆Ｋ-ｒａｓ突变检测的敏感性高于常规肿瘤诊断方法,将来可望成为诊断胰腺癌的快速准确的方法。另一项研究发现,胰腺癌患者血浆Ｋ-ｒａｓ突变率为57%(12/21)[6],且Ｋ-ｒａｓ基因突变阳性者的肿瘤比阴性者大,切除可能性小。手术及放化疗后血浆Ｋ-ｒａｓ基因突变监测发现,持续阳性者复发早,提示这类患者预后差。可见这种方法还可用于评估肿瘤的大小、切除的可能性以及预后。另外,虽不能说血中微量癌细胞经血行后全部形成转移灶,但这种检查在辅助疗法选择上有一定的参考价值。
3，3，1，d分子病理分期方面的应用
胰腺癌区域淋巴结的转移情况主要由常规病理决定。常规病理切片存在取样误差,且微转移或浸润灶不易识别。Ｄｅｍｅｕｒｅ等用ＰＣＲ-ＲＦＬＰ法检测了22例胰腺癌的区域淋巴结,常规病理分期均为Ⅰ期(Ｔ1～2Ｎ0Ｍ0)。结果有至少一个淋巴结检测到Ｋ-ｒａｓ突变的病例占73%(16例)。因此,可以通过检测Ｋ-ｒａｓ突变来证实常规病理难以发现的淋巴结微转移,而淋巴结微转移是胰腺癌预后差的一个原因,并且辅助性放化疗可提高这类患者的生存率。另外,这种分子病理学方法也可用于检测腹腔冲洗液、肝脏活检组织、肿瘤切缘的情况以及鉴别来源不明的转移癌。Ｉｎｏｕｅ等检测了17例胰腺癌患者的腹腔冲洗液以及随机肝穿刺标本,结果13例发现隐匿性肝转移,2例腹腔冲洗液阳性,而常规病理与细胞学检查均为阴性。可见分子病理学有助于胰腺癌准确分期,对选择治疗方案和判断预后有指导意义。
3，3，2 ｐ53
ｐ53基因位于染色体17ｐ上,编码分子量53ｋＤ的ｐ53蛋白,突变的ｐ53丧失了调节细胞周期的重要作用,导致肿瘤发生。在人类癌症患者中有半数可检出ｐ53改变,大多数报告显示胰腺癌中ｐ53突变率约40%～70%。因ｐ53突变存在于多种肿瘤中,且在胰腺癌中突变率远低于Ｋ-ｒａｓ基因,在某些良性胰腺疾病中也可出现阳性,故ｐ53突变在胰腺癌诊断中应用有待于深入研究。(1)临床检测变异的ｐ53基因所编码的ｐ53蛋白半衰期延长,用免疫组化法易于检出。据报道,37%～64%的胰腺癌组织中可检出ｐ53蛋白过度表达,与ｐ53突变率基本一致。所以,癌蛋白也可做为一种新的肿瘤标记物。Ｓｕｗａ等对血清中ｐ53蛋白浓度进行检测,发现胰腺癌血清中ｐ53蛋白浓度显著超过健康人和慢性胰腺炎患者。胰腺癌远处转移患者的血清ｐ53浓度显著高于无转移组。胰腺癌切除后的ｐ53蛋白浓度比术前明显下降,说明血清中变异ｐ53蛋白来自于肿瘤,且随着肿瘤的进展而升高,因此可用于胰腺癌的诊断,并可用于判断肿瘤的进展情况。另外,检测胰液ｐ53蛋白和血清ｐ53蛋白抗体也有助于胰腺癌诊断。(2)与预后的关系关于ｐ53蛋白过度表达与胰腺癌的预后方面报道结论不一致,多数学者认为ｐ53蛋白阳性者预后差,生存期短。Ｌｕｎｄｉｎ等对133例胰腺癌研究后发现,ｐ53蛋白过度表达与生存时间无关。Ｍａｋｉｎｅｎ等发现,41%(24/59)胰腺癌过度表达ｐ53蛋白,但与肿瘤分级以及所有的临床指标或结果无关。各家报道矛盾的原因尚待进一步研究。
3，3，3其他基因：
ｐ16抑癌基因位于染色体9ｐ上,编码的ｐ16蛋白是一种ＣＤＫ4的抑制物。在约80%的胰腺癌中失活。ＣＤ44Ｖ是近年来发现的同消化道肿瘤密切相关的基因,有研究发现ＣＤ44Ｖ在胰腺癌组织中高表达,而在正常组织中无表达,ＣＤ44Ｖ对消化道肿瘤的早期诊断和预后判断有一定价值,提示其可作为胰腺癌的一种生物学标志。其他与胰腺癌发生有关的基因还有ＡＰＣ、ＤＤＣ、Ｒｂ-1、Ｃ-ｅｒｂＢ-2、ｎｍ23、ＤＮＡ错配修复基因等,这些基因在胰腺癌中表达率较低,故不能单独作为胰腺癌基因用于诊断。
总之,基因诊断是近年来兴起的极有价值的诊断方法,基因诊断技术为胰腺癌的早期诊断开辟了新的前景,寻找新的同胰腺癌关系密切而在胰腺良性疾病中很少变化的基因,将是今后基因诊断的研究方向。
3，3，4联合检测与胰腺癌变分子机理的研究
恶性肿瘤发生都是多阶段多步骤的,需要多个基因改变的连续性累积,一般需要3～7个基因突变。有关胰腺癌恶性转化过程尚未完整阐述,但这方面研究进展非常迅速。Ｒｏｚｅｎｂｌｕｍ等报道,77%(30/39)的胰腺癌中可以检出3种或4种基因突变,说明胰腺癌中同时存在多种基因改变,这对于胰腺癌的鉴别诊断可能有一定的价值。也揭示了胰腺癌恶性程度高的部分分子基础。Ａｐｐｌｅ等对胰腺癌和非胰腺癌标本的正常上皮,导管上皮增生,不典型增生和浸润癌分别进行免疫组化染色,观察Ｋ-ｒａｓ、ｐ53以及ＨＥＲ-2/ｎｅｕ(Ｃ-ｅｒｂＢ-2)基因产物的表达情况,结果发现胰腺癌变过程中进行性累积了基因突变,证实了多步癌变假说。还可以看出癌变过程中各种分子事件发生的顺序:Ｋ-ｒａｓ突变和ＨＥＲ-2/ｎｅｕ突变发生较早,是相对早期事件,而ｐ53突变发生在不典型增生向癌转化附近,为相对晚期事件。虽然导管增生与不典型增生在非胰腺癌中比较少见,但基因改变与胰腺癌完全相同,说明导管上皮增生及不典型增生即是胰腺癌的癌前病变,这些个体将来发生癌变的可能性较大。也说明在基因改变与病理关系上,胰腺癌与非胰腺癌是没有区别的。因此,联合检测在筛选高危人群,明确癌变进程,早期诊断等方面有应用价值。更重要的是应用基因工程的方法来校正这些变异基因,可达到治愈肿瘤的目的。
综上所述，早期胰腺癌目前还没有有效筛查方法,也缺乏单一可靠的诊断方法。尽管在ＢＵＳ、ＣＴ、ＭＲＩ及胰腺肿瘤标志物等方面取得了较大的进展,胰腺癌的早期诊断仍是临床面临的一大难题。血清肿瘤标志物敏感性、特异性均较低,这就限制了其在人群普查中的应用,ＥＵＳ下的肿瘤穿刺尽管对早期胰腺癌检出率很高,但由于其价格昂贵,操作复杂,很难在人群中推广应用。临床上警惕胰腺癌的报警症状,正确选择影像诊断,联合应用分子生物学和免疫学方法,可以提高早期胰腺癌的诊断率。胰腺癌是新世纪富有挑战性的研究课题,做好胰腺癌的诊治工作需要消化内科、影像学科、放射治疗科、病理科和普通外科密切协作,基础和临床并重,多学科、多领域合作,随着现代生命科学的发展,以及新技术的不断出现,必将为胰腺癌的早期诊断拓展更广阔的天地。