郭智,刘晓东,谭晓华,等.医学与哲学,2009,3

1例妊娠合并急性白血病患者带来的分析与思考

 

作者信息：北京军区总医院血液科郭智	郭智(北京军区总医院血液科　北京　100700) 刘晓东(北京军区总医院血液科　北京　100700) 谭晓华(北京军区总医院血液科　北京　100700)
摘要：	通过对1例妊娠合并急性白血病患者的病例资料进行回顾分析，从孕期化疗的特点来探讨其终止妊娠及进一步化疗治疗的时机与方式，以及从该患者治疗和妊娠之间的矛盾来讨论医生在母体和婴儿生存权益的重要性，总结出医护人员的人性化与职责，深入伦理学思考临床医生对类似患者的最佳治疗应该作出的判定与决策，从而有利于构建和谐社会。
关键字：	妊娠，合并，急性白血病，治疗，思考
中图分类号：	R733.7
文献标识码：	A
文章编号：	1002-0772(2009)3-0058-02
副标题：	One Cases of Pregnancy Complicated with Acute Leukemia Patients Analysis and Thinking (GUO Zhi，LIU Xiao-dong，TAN Xiao-hua，et al. )
Abrtract：	One cases of pregnancy woman with acute leukemia were analyzed retropectively from the characteristics of chemotherapy during pregnancy,we explore the termination of pregnancy and further chemotherapy in the treatment of the timing and modalities.From the patients and the pregnancy,we discuss the conflict between the doctors in the interests of maternal and infant survival of the importance of summing up the humanization of health care workers and responsibilities.Ethical reflection on the depth clinicians of similar patients with the best treatment should be made to the judge and decision-making, which is conducive to building a harmonious society. Key Words：pregnancy, merger, acute leukemia, treatment, thinking Department of Hematology，General Hospital, Beijing Military Area，Beijing 100700，China 妊娠合并急性白血病很少见，临床处理较为复杂，一方面要考虑妊娠孕妇的选择，又要根据实际情况进行判断与处理,临床医生对于妊娠合并急性白血病患者应进行益处与风险的权衡分析，根据母体的治疗与要求，还需注意对胎儿的影响与抉择。本院血液科收治急性白血病合并妊娠1例，报道如下，并作出治疗与思考。   1 病例资料 患者，女，28岁，因间断牙痛、阴道出血于2005年2月就诊当地医院，考虑为妊娠所致，给予对症治疗效果不佳，后查血常规示WBC 26×109/L，HB 102g/l，PLT 26×109/L，遂于天津血研所查骨髓涂片提示急性白血病M2型,来我院就诊。既往体健，宫内孕24周。查体：T 37.3℃，BP 130/70mmHg，贫血貌，皮肤见瘀斑、出血点，颌下及颈部浅表淋巴结肿大，胸骨叩痛，心肺听诊未见明显异常，腹膨隆，孕24周大小，胎心音正常，肝脾未触及肿大，双下肢不肿。入院后血象：WBC 33.1×109/L，Hb 70g/L，PLT 35×109/L；骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系增生旺盛，占84.4％，以原始粒细胞为主，占57.2％，早幼粒细胞占18％，部分细胞浆内可见类似Aeur样物质。红系增生明显受抑，未见巨核细胞，血小板少见。POX阳性率100％。诊断为急性白血病M2型明确。因患者处于怀孕中期，化疗期间有可能造成宫内死胎、流产、胎儿发育不良、DIC等危及患者生命，经过多方与家属商量，请妇产科会诊后患者勉强同意转入产科引产，给予米非司酮300毫克+米索及催产素引产，因宫颈坚韧，引产失败，以后患者及家属坚决要求不引产，要求行白血病治疗。分别于2005-3-15及4-18于血液科行DA方案（柔红霉素60mg/日，d1-3；阿糖胞苷150mg/日，d1-7）化疗，2次化疗后复查骨髓象获得完全缓解。血象恢复正常后患者妊娠已经34周，胎心正常，为巩固化疗间歇期，一般情况恢复尚可，考虑可终止妊娠，在完善各项检查后，于2005-5-12在静脉+局麻下行子宫下段剖宫产术，术中以左枕前位助娩一活男婴，重1770g，阿氏评1分钟10分，胎盘胎膜完整，子宫收缩好，术后给予预防感染治疗及止血处理，子宫收缩好，腹部切口无红肿渗出，甲级愈合，转入血液科进一步治疗。以后给予大剂量阿糖胞苷（3g/日，d1-3）强化疗，MA方案（米托恩醌10mg/日，d1-3；阿糖胞苷200mg/日，d1-7）巩固治疗，再次予MAE方案（米托恩醌16mg/日，d1-4；足叶乙甙150mg/日，d1-4；阿糖胞苷1.5g/日，d1-4）强化治疗。在停化疗后患者白细胞最低降为0.1×109/L，出现高热，将患者转入洁净病房予抗感染、成分输血等对症支持治疗，但患者病情进行性恶化，感染控制不佳，最后抢救无效死亡。男婴随诊3年一般情况好，智力、发育等情况无异常。 2 病例分析 妊娠合并白血病属高危妊娠，以合并急性非淋巴细胞性白血病多见[1]，本例为24周妊娠发现白血病，临床上须兼顾母体的治疗及胎儿的安全，胎儿器官的形成主要在妊娠早期完成,此时的药物治疗是致畸的高峰期，而妊娠中、晚期由于胎盘屏障的作用，进行化疗相对安全，主要不良后果可表现为早产、流产、死胎、胎儿宫内生长迟缓等，化疗药物的致畸率高于其他常规药物[2]。因此临床医生选择终止妊娠的时机与方式是关键。 本例患者为中期妊娠合并急性白血病, 在孕34周终止妊娠时机得当，分娩时对产妇最主要的问题是出血与感染，孕周34+周为不足月，可能会存在胎儿窘迫等一系列复杂情况，此时母体处于化疗后骨髓恢复期，我们为了提高围生儿生存的机会选择采用了剖宫产，及时终止了妊娠，在血液科及产科的密切协作下，患者白血病暂时得到控制且成功生产一健康男婴。白血病患者的治疗需要反复多次的化疗，其此期间随时都可能出现分娩征象，终止妊娠的时机需要根据患者机体的一般状态及血象等检查情况。当然分娩以后对于患者的后续治疗仍随时存在生命危险，本例患者最后还是死于化疗并发症。 对于终止妊娠与化疗时机的选择，我们认为妊娠早期应该中止妊娠来化疗，妊娠中、晚期不需要中止，确诊后应及时化疗，在临产前应该短期停药，产后病情稳定者再继续治疗。有文献认为妊娠对白血病的自然过程无影响，相反，白血病对妊娠却带来极大的不利，可增加母体感染和产后出血的机会，可引起死胎、早产、流产等情况[3]。妊娠早期行人工流产术后给予积极化疗或许能延长孕妇生命，妊娠中晚期以后发生的急性白血病虽然积极化疗，即便对胎儿影响较小，但对孕妇影响却较大,化疗缓解率也不高[4]。白血病孕妇的抗白血病治疗与一般白血病患者相同，更应该采用具有高缓解率的治疗方案[5]。也有学者认为妊娠不会影响白血病的自然过程，甚至认为孕妇体内孕酮分泌增加，可能有一定的抗白血病作用，也许会暂时缓解病情[1]，虽然白血病细胞可通过胎盘，但胎儿不一定会发病，只是有可能合并其他病理性妊娠的几率增高，且低体重儿的发生率非常高[6]。国外文献认为孕期化疗是比较安全的，即使孕期早期也不必都做人工流产，应积极争取化疗，能增加母婴存活机会[2]。国内外对早孕期的化学治疗尚存在一定的争议，因此我们临床医师在实际工作中应该重视妊娠期患者病情的危重程度，权衡利弊而定。 3 终止妊娠与治疗带来的思考 该患者早期坚决不同意引产，要求行本病治疗，想有更多的机会留给下一代，认为自己反正已经患了不可医治的白血病终末期，且时日不多，治愈无望，在化疗过程中也是配合不积极，想减少更多药物及放射线影响胎儿。我们医生的治疗原则还是应该把母亲放首位，其次在有可能的情况下保胎，对妊娠白血病患者自己要求放弃治疗的权利及手段，要更少的去减少对胎儿的影响，而不考虑妊娠对自身治疗带来不利的因素,这是不符合自主原则的。 医生作为专业技术人员，理所当然地成为判定过程中的核心力量，医学判断应建立在对病情的准确判断、正确分析的基础上，由于医学发展水平的局限，这些判断更多地依赖于医生现有的能力和经验，而无法建立完全科学的指标体系，从而导致不同医生对妊娠白血病患者在胎儿及母体的选择判定上会有很大的差异，实际治疗过程中的一些不确定因素也为医生的临床判定造成极大的困难。来自不同文化背景、地域的每个人，当然会对自己生命价值的理解及未来子孙后代的希望会有很大的差异。有的人是追求自己生命的时限，有的人是追求为家人留一个后代，自己反正为白血病终末期，已经无可救药,不如把机会赌给下一代。不同的追求和选择带来对医生的要求也完全不同，当然，现实社会中，患者及其家属拥有完全的医疗自主权,他们在治疗的判定与决策中也起到最直接最明显的结局。 做为一个新时代的医生，每一个医生都应该有能力对类似妊娠合并白血病患者的治疗做出最佳的治疗判断，在医疗环境日剧恶劣的社会，既要使患者、家属满意，还要被社会都能接受和采纳，这需要医生全面丰富的医学知识、社会知识，既要从患者病情的角度上全力抢救，做最合理的治疗，还要以母体原则为主，在有机会有选择的情况下尽量去满足患者的要求。在高度发达的医疗技术进步的情况下，是有可能二者都兼备的，减少患者感情上饱受煎熬和折磨，最大可能的全力为患者考虑。医护人员和家属一同关心鼓励患者，重视心理支持，理解她们的心理状态及对下一代所寄予的希望，享有治疗知情权,是法律和人性化赋予我们医护人员的职责。 本例病例从技术上讲可能可以治愈患者，同时也保住胎儿，但同时出现问题的几率会更高，风险会更多，近期及远期的并发症也多,且远期疗效不能确定，将来胎儿即使保住了，长大后带来的后期影响也不能忽略，当然，选择权固然属于患者，但医生提供足够的信息更加重要，我们既要有良好的医德还要有更好的医疗水平，根据患者病情、价值观念等作出的选择才是最重要的。医患之间既有技术支持,也有情感交流，才能减少医疗纠纷,有利于构建和谐社会，更好的当个好医生。
参考文献：	[1]　王山米,江　滨. 妊娠合并白血病8例报告[J]. 北京医科大学学报,1996,28（1）:42. [2]　Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy:a final report of 84 children who received chemotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2002(3): 173-177. [3]　Hansen W F, Fretz P, Hunter S K, et al. Leukemia in pregnancy and fetal response to multiagent chemotherapy[J]. Obstet Gynecol,2001,97(5):809-812. [4]　徐惠民.妊娠与白血病[J]. 中国实用妇科与产科杂志,1991,7(7): 174. [5]　Brell J,Kalaycio M. Leukemia in pregnancy[J].Semin Oncol, 2000,27(6):667-677. [6]　侯虞华, 宋以雪. 急性白血病合并妊娠15例临床分析[J]. 中华内科杂志, 1995, 4 (34):260-262. [7]　樊嘉禄.临床医生应具有很高的哲学修养[J]. 医学与哲学,2004,12(25):28-29.