糖尿病肾病饮食治疗与中医药综合诊疗方案

近年来，随着糖尿病发病率的日益提高，糖尿病肾小球硬化症即糖尿病肾病也在迅速增加。由于缺少能够延缓糖尿病肾病进展的措施，患者从早期尿微量白蛋白排泄率提高，到临床糖尿病肾病出现蛋白尿、水肿、高血压等，肾功能损害常不断加重，直至终末期肾衰尿毒症，最终难免要接受透析和肾移植，成为社会和家庭的巨大经济负担。因此，如何阻止糖尿病肾病病情进展，已成为医学研究的热点和难点问题。糖尿病肾病患者饮食是否还要遵从糖尿病的饮食原则？在这一阶段，采取什么样的措施才是最佳治疗思路？这是广大糖尿病肾病患者必须搞清楚的问题。北京东直门医院肾病内分泌科赵进喜

糖尿病肾病的发生与高血糖及其继发的其他内分泌代谢紊乱、肾小球血液动力学改变（高滤过、高灌注）、组织蛋白非酶糖基化、山梨醇代谢异常、组织脂质过氧化及遗传因素等有关。典型病理表现为肾小球毛细血管基底膜弥漫性厚和系膜基质增生、结节性硬化。临床上，一般分早期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病两期。丹麦学者Mogensen则基于病理学改变，把糖尿病肾病分为五期。其中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期为早期糖尿病肾病，Ⅳ期、Ⅴ期为临床糖尿病肾病。进入临床糖尿病肾病阶段，肾功能就将不断损害，有效肾单位就将不断减少，直至肾功能失去代偿，发生肾功能衰竭。尿毒症毒素，在体内蓄积，进一步可出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电介质紊乱。

治疗方面，糖尿病肾病与糖尿病同样强调饮食治疗。但是应该指出的是：糖尿病肾病患者饮食与糖尿病的饮食谱不能一样。因为糖尿病进入肾病阶段，尤其进入肾功能不全阶段之后，保护肾功能就治疗成为中心问题。饮食的安排当然也应该考虑到对肾功能有无好处。我们基于糖尿病肾病的发病机制，结合临床实际，提出了糖尿病肾病肾功能不全饮食治疗的四个原则，简介如下，供广大糖尿病肾病患者参考。①优质低蛋白饮食：因为蛋白质摄入过多，可加重肾脏负担，所以要控制蛋白质摄入的总量。但蛋白质作为重要的营养物质，是人体不能缺少的，尤其是必须氨基酸是人体自己不能合成必须从外来摄入的，所以含必须氨基酸较多的优质蛋白有应该保证。具体实施：应尽量减少植物蛋白（含非必须氨基酸，劣质蛋白），一般应禁食豆制品，适当限制主食（白面、大米也含有一定量的植物蛋白），可适当补充牛奶、鸡蛋白、鱼、瘦肉等动物蛋白（含必须氨基酸 ，优质蛋白）。其中尤以牛奶、鸡蛋蛋白为宜。一般说来：蛋白质摄入量的多少，应参考患者的血肌酐水平和内生肌酐清除率决定。血肌酐水平越高，内生肌酐清除率越低，蛋白质摄入控制越严格。②适当热量低脂饮食：糖尿病饮食是低脂饮食，要控制总热量，而糖尿病肾病热量补充应适当。热量供应不足，体内储存的脂肪、蛋白质分解，可使肾功能指标血肌酐、尿素等升高。热量摄入太高，又不利于血糖控制。脂肪可提供的热量较多，但由于有关于肾衰的进展，所以仍要求低脂饮食。具体实施：一般鼓励以山药、芋头等含淀粉高的食物代替主食。可适当多吃粉丝、粉皮、粉条等，但应注意减主食。也可用小麦淀粉蒸馒头、花卷、包子等，既可补充热量，又不含蛋白质，不会加重肾脏负担。③高钙低磷饮食：糖尿病肾病肾功能不全，电解质紊乱以低钙高磷为常见，低钙高磷引发的甲状旁腺“矫枉失衡”还有关于肾衰进展，所以应重视饮食的高钙低磷。但令人遗憾的是含钙高的食品含磷越高，如排骨、虾皮等。所以高钙低磷饮食强调低磷饮食。具体实施：应禁食动物内脏如脑、肝、肾等，少吃南瓜子等干果。④高纤维素饮食：饮食高纤维素有利于保持大便通畅，毒素排泄，人体代谢平衡维持。具体实施：应适当多吃粗粮（如玉米面、荞麦面等）、芋头、海带丝、某些水果、蔬菜等。但应该指出的是：肾衰患者常见电解质紊乱，可表现为高钾血症等。进食水果、蔬菜应注意避开含钾高的品种。饮食治疗是糖尿病肾病肾功能不全所有治疗的基础。

现代医学治疗糖尿病肾病，非常重视降糖、降压等对症措施。因为，高血糖是糖尿病最基本的病生理改变，是糖尿病肾病发生发展的基础。而高血压可加重肾脏负担，也是肾功能发生发展的始动原因之一。降糖治疗，糖尿病肾功能不全患者，首选胰岛素，可根据血糖情况给予胰岛素治疗，使患者餐前血糖控制在３.９-6.７mmol/L、餐后血糖控制在７.２-１０.0mmol/L和糖化血红蛋白控制在6.０５%以下水平。但应该指出的是肾衰患者，胰岛素灭活速度降低，应注意低血糖的危险。口服降糖药，一般主张用糖适平，或加用拜唐苹，二者对肾脏无损害。降压药治疗方面，欧洲对49家医疗中心的慢性肾功能衰竭住院病人进行的前瞻性、随机、双盲试验研究（AIPRI）发现：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）洛丁新可延缓肾衰进展。ACEI治疗糖尿病肾病肾功能不全临床研究也显示：ACEI可改善肾小球高滤过，有保护糖尿病肾病肾功能的作用。但该类药物有导致高血钾、咳嗽等不良作用。2001年5月19日，美国高血压学会第16届年度科学大会报告了一项被称为“里程碑”的随机、安慰剂对照研究（ RENAAL）研究，涉及到29个国家1513名2型糖尿病合并肾病患者，研究结果显示血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂（ATRIA）氯沙坦，可将2型糖尿病肾病终末期肾病或透析的危险性降低28%。而且，研究还发现，氯沙坦的保护肾功能作用不依赖于其降血压作用。当然，其他降压药物如钙离子拮抗剂（如硝本地平缓释片等）、β受体抑制剂（如倍他乐克等），因为可以降压，也可酌情选用。另外，糖尿病肾病肾功能不全出现贫血、感染、心衰、酸碱平衡失调、水电解质紊乱者，给予相应的对症治疗，抗贫血、抗感染、抗心衰、纠正酸中毒和水电解质紊乱，也是非常重要的。

糖尿病属中医“消渴病”范畴。糖尿病肾病则为消渴病继发的尿浊、水肿、关格等病证。吕仁和教授曾对糖尿病肾病各期患者568例，进行临床证候学研究，探讨糖尿病肾病的病机演变规律，结果发现糖尿病肾病，乃消渴病治不得法，日久伤阴耗气、阴损及阳，致气阴两虚、阴阳两虚，久病入络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型?瘕”，使肾体受损，肾用失司所致。进入临床糖尿病肾病阶段，常见气阴两虚证，也可见阴阳俱虚证，由于肾元受伤，气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤气血，阻滞气机升降出入，最终可表现为尿毒症“关格”危候。治当在分期基础上进行辨证论治。临床糖尿病肾病阶段，治疗当在重视益气养阴，或滋阴助阳的基础上，重视化瘀散结、化浊解毒，以保护肾功能为要务。基于此，我们提出了糖尿病及其并发症防治“二五八方案”,研制出了止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁等适合糖尿病肾病不同阶段的中药系列方，取得了良好疗效。“九五”攻关课题“止消通脉宁治疗糖尿病肾病的研究”，通过临床随机对照双盲观察和动物在体实验和细胞培养实验研究显示：中药对早期和临床糖尿病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。可减轻糖尿病肾病大鼠肾脏病理，减轻肾小球细胞外基质增生，降低肾小球硬化率。初步显示出了中医药延缓糖尿病肾病进展的优势。该成果获国家教育部科技进步二等奖和北京市科技进步二等奖。“十五”期间，我们又承担了国家“十五”攻关重大疾病研究项目《糖尿病肾病肾功能不全优化防治方案研究》课题，在分期辨证、防治结合，寓防于治的思路指导下，充分借鉴现代医学的相关研究成果和方法，按照国际统一的标准，明确糖尿病肾病诊断和分期，参考DCCT、AIPRI、RENAAL研究方案，制订了包括营养治疗、强化降糖治疗、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂和中药辨证治疗在内的综合治疗方案。研究取得了有意义的结果。成果获得中华中医药学会科技进步二等奖。近期又被列入国家“十一五”支撑计划项目，斥资150万元，在广州省中医院内分泌科、杭州市红十字医院内分泌科、天津中医药大学一附院肾病科、中国中医科学院肾病科、河北省中医院、保定市糖尿病医院、秦皇岛市中医院糖尿病科进行推广应用，长期（2年）免费为广大糖尿病肾病肾功能不全患者，提供止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁等系列中药。研究发现：糖尿病肾病肾功能不全患者在合理饮食的基础上，及早接受中西医结合综合治疗方案，确可延缓肾功能不全的病理进展，改善血肌酐、血尿素指标，延长患者寿命，改善患者临床症状，提高生存质量。