肺腺癌新分类与治疗

    新版nccn非小细胞肺癌指南中，肺癌病理评估的目的包括确定组织分类、tnm分期、边缘状态以及分子异常。肺癌分类中强调要避免使用nsclc独立诊断术语，尽量减少使用未分类的术语，而应尽可能明确组织分型（腺癌、鳞癌或大细胞癌）对低分化癌小活检/细胞学标本，可通过免疫组化染色明确“nsclc鳞状细胞为主型”或“nsclc腺癌为主型”的诊断，鳞癌为“ttf-1阴性、ck5/6阳性”，而腺癌“ttf-1阳性”。中山大学附属第三医院胸心外科陈惠国
    在肺腺癌新分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，新分类不再使用细支气管肺泡癌（bac）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（ais，原来的bac）、微浸润腺癌（mia）、浸润性腺癌（包括原来的非粘液性bac）和浸润性腺癌变异型（包括原来的粘液性bac）。此分类有助于支持临床实践，ais和mia术后生存机会接近100%。
    新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。
    新分类标准的概念更新
    首先，新分类推荐不再使用bac和混合型腺癌的名称，而代之以ais和mia的命名。ais被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血 管或胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。mia则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm的小腺癌（≤3cm）。ais和mia通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%.
    其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原who分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。
    再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型bac）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原who分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。
    新版指南在复发和转移性nsclc的治疗上更强调采用基于体力状态（ps评分）、组织类型和分子异常的个体化策略，建议所有腺癌需要常规检测egfr突变和alk基因重排，鳞癌因少见alk变异而不常规alk检测，fish为肺癌alk检测的标准方法。
    对于复发和转移的肺癌治疗，新版指南指出首先确定组织学亚型。对腺癌、大细胞癌、nos的患者推荐egfr突变检测（i类）和alk检测。如果egfr和alk突变阴性或不明，则ps 0-1的患者采用双药化疗（i类）、贝伐单抗+双药化疗（2a类）；ps2的患者采用化疗（2a类）；ps<2则不建议化疗。若组织学亚型证实alk突变阳性则采用crizotinib一线治疗（2a类），如果egfr突变，则首选特罗凯治疗（i类），如果在化疗期间发现egfr突变，则可直接换用特罗凯治疗。
    鳞状细胞癌患者，由于egfr突变率低于3.6%且alk突变罕见，因此不建议常规egfr和alk突变检测。此类患者同样根据ps评分进行治疗：ps 0-1的患者采用双药化疗（i类）；ps 2的患者采用化疗（2a类）；余支持治疗。
    维持治疗中，根据组织学类型的不同，用药选择有所不同。继续维持治疗中，非鳞癌和鳞癌额外增加了吉西他滨（2a类）项，非鳞癌继续维持培美曲塞有2b类上升至2a类推荐；换药维持治疗中，非鳞癌和鳞癌换用特罗凯有2b类上升至2a类，非鳞癌不再推荐换用多西他赛，鳞癌换用多西他赛由3类改为2a类。