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- 作者:张欣|发布时间:2012-11-23|浏览量:726次
对于难治性痛风患者,首先要强调非药物疗法,并贯穿治疗的始终,如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖,禁饮啤酒和白酒,多饮水(饮水量应使24小时尿量超过2000ml)和碱化尿液(使尿pH值维持在6.2~6.8)等。另外,药物疗法中有不少需强调的地方。石家庄市中心医院风湿免疫科张欣
1.关于已有药物的剂量 多数临床医师使用抑制尿酸合成药别嘌醇的常规剂量为300mg/d,其主要目的是避免致死性过敏综合症的发生等,然而,多数研究显示,长期中低剂量的别嘌醇并不能降低致死性过敏综合症的发生,且降尿酸疗效不佳,不过,从低剂量如50~100 mg/d起始用药,逐步增加剂量可能降低致死性过敏综合症的风险,但最高剂量可达800~900mg/d 。在高剂量下,疗效明显增加,而不良反应并未增加。同样,其他降尿酸药如苯溴马隆等在严格监测不良反应的基础上,也可从小剂量逐步增加剂量,最终也可超过常规剂量,以使血尿酸达标。
2. 提倡用“一箭双(三)雕”药 不少药物在降血压、降血脂和(或)降血糖同时也能降低血尿酸,而有“一箭双雕”甚至“一箭三雕”的作用。氯沙坦和非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时,可通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~30%,它们还分别有增高尿pH 值不增加尿路结晶及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势,分别适于合并高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时,也可通过抑制尿酸合成而使血尿酸降低6.4%~8.2%,适于合并高胆固醇血症的痛风患者。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时,还以剂量依赖性的方式促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~29%,适于同时有糖尿病和高血脂症的痛风患者。
3.也要讲联合用药 对于单一用药无效或疗效不佳的患者,可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合,如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)、丙磺舒(0.5g/d)或RDEA594(200~600mg/d,第二代促尿酸排泄药)的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇,RDEA594(600mg/d)与非布索坦(40~80mg/d)联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。当然,也可以有其他方式的药物联合,如两种抑制尿酸合成药间的联合,别嘌醇(100~300mg/d)与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208(20~80mg/d)联合比单用别嘌醇使更多痛风患者的尿酸水平达标,并随两种药物剂量的增加而达标率增加。以上这些药物还可与那些降尿酸作用相对较弱的“一箭双(三)雕”药物联合。
4.对新型降尿酸药的期待 (1)抑制尿酸合成新药??非布索坦。非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇,服用3~5年仍有良好的疗效和安全性,尤适于有尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者。(2)第二代促尿酸排泄药??尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小,其疗效与别嘌醇相当,对轻中度肾功不全者有效,诱发肾结石风险极低,无严重不良事件。(3)促进尿酸分解新药??普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快,可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者。不过,价格昂贵、输液反应和使用初期痛风的频繁发作限制了其广泛应用。
总之,难治性痛风治疗较为困难,无论采用哪一种或哪几种降尿酸药,越早达标,越持续达标,则预后越好,尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。值得注意的是,在难治性痛风降尿酸治疗早期,需预防痛风的急性发作。一方面,对于首次用降尿酸药者,应从小剂量逐步递增剂量;另一方面,可用小剂量秋水仙碱(0.5mg,tid)或非甾类抗炎药来预防急性发作,无效者可用生物制剂包括和抗白细胞介素-1和抗肿瘤坏死因子(TNF)α制剂,减轻关节发作带来的痛苦,并提高患者的依从性。
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