环杓关节脱位

环杓关节脱位包括杓状软骨脱位和半脱位，杓状软骨脱位系指杓状软骨与环状软骨关节面完全分离的状态，血杓状软骨半脱位是指脱位的杓状软与环状软骨关节面接触的异常。一般认为环杓关节脱位的发病率较低，主要因为以往受诊断条件的制约，有许多环杓关节脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，且随着外科手术的进步，全麻下气管插管所致医源性的环构关节脱位呈明显上升趋势，因此其实际发病率可能比文献报道的要高。河北医科大学第四医院耳鼻喉科葛俊恒

病因

环杓关节脱位病因有多种，大部分学者认为环杓关节脱位继发于气管插管、插胃管、喉镜检查和颈部外伤。气管插管时若杓状骨尖端套入管端，在向前下方向力的作用下，导致前下脱位。而拔管时若气囊部分气体残留，气囊对环杓关节面向后上方挤压产生后脱位。颈部外伤引起环杓关节脱位常伴有其它损伤，其机制可能为颈部钝挫伤通过甲状软骨移位，挤压导致环杓关节脱位。环杓关节脱位也可继发于系统性疾病，长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变，在一定诱因如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位。另外，喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨也可以引起杓状软骨脱位。

临床表现

临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽下痛，双侧脱位可有窒息感。喉镜下可见患侧声带运动受限，杓状软骨部红肿，变形，且与杓状会厌襞一同突出于声门之上，掩盖声门的后部。CT对环杓关节脱位诊断有重要的参考价值。可表现为：1 杓状软骨位置异常。杓状软骨相对位置改变是环杓关节脱位的直接征象。在正常情况下，两侧杓状软骨基本对称。前脱位时，CT轴位每一层面下，两侧杓状软骨大小、形态始终不对称，患侧杓状软骨较健侧偏前，且晚于健侧1~2个层面出现和消失；后脱位时则相反。当环状软骨上缘及后缘完个重叠时，可以认为是标准侧位，正常两侧杓状软骨应完全重叠，环杓关"节脱位时，患侧杓状软骨前下或后上移位，导致侧位图像上两侧杓状软骨不能完个重叠，俯视位上可以观察杓状软骨是否存在横向脱位，前后位上可以观察两侧关节间隙大小。2 声带固定。当杓状软骨脱位时，在平静呼吸及Valsalva呼吸两种状态下，在CT轴位及声带容积重建图像上，患侧声带位置固定不变，多见于旁中位，声门裂不对称且不能闭合，健侧声带内收、外展正常，甚至代偿性偏向患侧。3 梨状窝异常改变。无论杓状软骨前脱位或后脱位，杓会厌皱襞均增厚且向前内移位导致两侧梨状窝不对称，患侧明显扩大。4 软组织的异常改变。 患侧杓会厌皱襞增厚并向内移位，杓间区软组织不同程度增厚隆起。

诊断与鉴别诊断

根据插管、外伤等病史加上声嘶等临床表现，查喉镜及CT可作出诊断。须与其它原因引起的声带麻痹相鉴别，主要是寻找病因。1核上病变：如脑出血、脑梗塞、脑脓肿、脑膜炎后遗症、脑肿瘤等。2 神经核病变：如椎基底动脉硬化症、小脑后下动脉血栓、脑炎、狂犬病、多发性硬化症等。3 迷走神经病变：如颅底肿瘤、骨折，鼻咽癌，颈段外伤、颈深部感染、颈部肿瘤、颈部手术等。4 喉返神经病变：如主动脉瘤、左心扩大、心包炎、先心病、纵隔肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺炎、胸骨后甲状腺肿、甲状腺癌及甲状腺手术等。5 周围神经损害：如喉返神经末梢炎，表面麻醉药物可引起暂时性功能障碍。

治疗及预后

绝大多数病例经过及时复位治疗后痊愈，但也有患者自己坚持言语训练最后矫正发音，甚至个别患者因呕吐瞬间出现杓状软骨自发性复位现象。

环杓关节细小，运动灵活，关节囊壁松弛，即便在脱位后.患侧杓状软骨尚可滑动、摆动或旋转，最终可处于各种不同位置。杓状软骨脱位通常为朝前和朝后两个方向，脱位的方向不同，拨动复位的手法也不相同。通常采取表面麻醉下杓状软骨拨动术，该术式便于了解声带的活动状态和发音改善的程度。经间接喉镜途径的优点是只要患者伸舌配合和声门可充分暴露，拨动手术极易施行；但对病程偏长者或因拨动过程稍长合作不甚满意者，常需再行拨动手术。经直接喉镜途径的优点是可以对喉部进行直接观察，术中反复拨动方便易行，只要操作规范，容易一次复位成功。一般而言，如处理向前脱位，拨动器应由杓状软骨前外方向后向内拨动杓状软骨；如处理向后脱位，拨动器应于梨状窝由后向前拨动。

在杓状软骨拨动术中，患者发音功能即刻明显好转是手术可能成功的标志，但音声完全恢复正常尚需时日。拨动手术愈早进行愈好，然而，此术常受外科情况制约，延迟性诊断也是影响治疗的重要因素。一般而言，患者在伤后1个月左右，只要积极治疗，尚不至留后遗症。