关于中医临床的几点思考

[关键词] 中医临床 辨证论治 脚注 特色诊断 思考

[内容提要] 中医临床讲究的是疗效，但疗效又取决于中医临床的基本思想和技巧的应用。本文从辨证论治、医方脚注、特色诊断方面，结合临床实际，就如何提高中医临床疗效，提出新的思考，并逐一进行了阐述。

中医几千年来的文化积淀，在现阶段经济快速发展的今天，必然会受到来自各方面的冲击和考验。之所以在大量外来文化的冲击下，古老的中医学迄今为止尚能生存，其中也必然有其的道理所在。但是，对中医临床上出现的若干问题，也不容乐观，值得我们思考和重视。浙江中医药大学附属湖州市中医院内科顾伟民

1 重视辨证论治，确保中医临床地位

    辨证论治是中医临床的生存法则，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。辨证论治它不但可以对同一疾病中的不同证型进行辨治，而且可以对不同的疾病，在其发展过程中出现同一种证型,进行辨治，故有“同病异治”，“异病同治”的灵活性，历来被中医家推崇。当西医学传入我国，尤其是近几十年在临床流行病学被广泛应用之后，特别是随着循证医学的兴起，人们再次对临床研究所提供的证据进行评价时发现，在按照西医学制定的评价方法开展的中医临床研究中，评价辨证论治干预效果的研究非常少，尽管作了许多针对单一证候类型的干预研究，但用目前的标准衡量，高质量的研究并不多见。这样的结果势必导致辨证论治受到轻视，中医药学的发展受到评价方法的严重制约。[1]就中医医院目前的状况，辨证论治已经受到干扰，首先有学者提出：辨证论治和辨病论治是两个完全不同的概念，辨证论治不包含辨病论治，治疗应当采用辨证论治与辨病论治相结合的观点；也有学者认为：《伤寒论》把外感疾病分作太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病六大类，即为六经辨证。这实际上是一大错误，对“辨证论治”的理解不够透彻的结果。因为所谓“证”，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，它所反映的是病变的部位、原因、性质、以及邪正之间的关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，而六经病中的任何一大类，均不具备上述意义，尤其它未能反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质。[2]

    从上可以看出，既然辨证论治是中医临床的生存法则，那么，对于辨证论治，中医自身必须首先应有足够的认识，对辨证论治的信念不能动摇，这样才能确保中医临床地位，辨证论治才能在现代的评价体系中不被扭曲。

2、重视“脚注”，提高中医临床疗效

    “脚注”一般而言，是为了增强药物的治疗效果，保证用药安全，医家根据临床对药物的特别需要，以达到治疗的目的，而在中药处方药名旁标注的简明要求，“脚注”，即对处方用药的注解。如仲景治太阳病“桂枝汤”方云:“桂枝(去皮)……大枣(擘)”；治少阴病兼变证的“麻黄细辛附子汤”：“麻黄二两（去节）……附子一枚（炮，去皮，破八片）等等”；自医方鼻祖张仲景的《伤寒杂病论》开先河以来，历代医家，对脚注潜心考究，辈有发展，至明清以后，更是细极微芒，如 “柴胡”, “脚注”为“柴胡鳖血染”; “熟地黄”“脚注”为“熟地砂仁拌”等等。

    中药“脚注”内容一般包括炮制法、服法、煎法等，最常见的脚注术语有:先煎、后下、另煎、包煎、另炖、烊化、泡服、冲服、捣(磨)汁，常见的辅料脚注有酒、醋、盐、蜜，油炙或土炒、砂炒、米炒、麸炒及炒黄、炒焦、炒炭等等。但“脚注”的另一层意义，是对用药医理的注解。:如仲景桂枝汤方后云“右五味嚼咀……以水七升,微火煮取三升，去滓适寒温服一升,服已须臾，熟稀粥一升余，以助药力……”；吴鞠通银翘散条下云“上杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出,即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”等等。综观《伤寒论》中收方112方，选药82味，交叉运用于各方中，共出现536次。其中有脚注者315次，占58.8%，无脚注者221次，占41.2%，生用、制用泾渭分明，显示了脚注在方剂中所处的地位。

    然而，随着中药饮片的工业化、处方电子化、中药颗粒化的推出，历来被认为相当重要的“脚注”，顿时危机四伏。由于中药饮片工业化后，原本需临时调剂的，现已基本消失，中药调剂仅仅只维持配方而已。随着处方电子化、中药颗粒化的开展，也根本上削弱了“脚注”的作用。为此，中医临床疗效也受到了前所未有的挑战。另外一点，处方电子化虽然方便，但对于中医处方原有的文字描述，患者看不到，医者也不便温习，对于老中医来说，尤其困难。在此，笔者呼吁，在当今时代，应在开展中药饮片工业化、处方电子化、用药颗粒化的过程中，仍应重视“脚注”及手写处方的同时运用，部分不适合工业化的中药饮片，还是应该实事求是地应用原有的炮制方法和临时调制方法，这对提高中医临床疗效意义是肯定的。

3、重视中医特色诊断，避免过多依赖现代诊断技术

    中医的特色诊断，主要是“望、闻、问、切”四诊。在四诊中，按主次依次被描述为“神圣工巧”之不同，历来中医家都十分重视中医特色诊断。如《灵枢?本脏篇》:“视其外应，以知其内脏，则知所病矣；”《类枢?师传篇》:“胃中热，则消谷、心善饥、以上皮热；肠中热，则出黄如糜，以下皮寒；”又如《灵枢?厥病篇》:“厥心病,腹胀胸满，心痛甚者，胃心痛也；”《金匮》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛苦为实”等等 ……古希腊医学家希波克拉底也说过：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要”，所以中医医家都讲究中医特色诊断。

    随着现代医学的发展，一些先进的医疗设备被广泛应用于临床，如Ｘ线、B超、ＣＴ、核磁等影像设备的出现，使得当今一些医生过多的依赖于现代诊断技术，而忽视了四诊的应用价值。存在这一现象，也不仅仅是先进的医疗设备出现的必然，很大程度上，也存在着经济利益的驱使和医疗法律的制约。尽管受到外界诸多因素的干扰，但在临床上，笔者认为，还是应该重视中医特色诊断。因为，中医特色诊断，不单简便，而且实效，在某些方面，现代诊断技术尚且还不能够代替。如临床上无症状的肿瘤、亚健康状态、经络病变等等，在中医临床上，患者的形、色、舌、脉已经表现出来了，但现代化诊断手段尚诊断不了；当现代化检测手段诊断出“阳性”病变时，大多数疾病也已发展到了中晚期无可救治的阶段。据世界卫生组织的一项全球调查结果显示，全世界真正健康者仅为5%，患病者为20%，而75%则属于以慢性疲劳为主要表现的亚健康者。在现代检测手段对亚健康、无症状的肿瘤、经络病变等尚缺乏特效的诊治疗手段时，中医的特色诊断，以及中医的“治未病”理论，却正是这些疾病的“克星”。为此，临床上应重视中医特色诊断，避免过多依赖现代诊断技术，以致得不偿失。

参考文献

1  有关辨证论治临床评价若干问题的思考 刘保延 中医杂志2007年第48卷第1期

2  辨病应是辨证的主体内容 周然宓　周叔平　光明中医2007年2月第22卷第2期

3  重视中药处方脚注，确保临床安全 杨剑，黄丽坚 中国医院药学杂志2001年第21卷第3期