慢性淋巴细胞性甲状腺炎

桥本甲状腺炎

一、病历摘要

患者女性，45岁，因甲状腺肿痛3月余就诊。3个多月前发现颈前肿物，压痛，吞咽时加重，常觉全身“发热”， 未探体温，无寒战、咳嗽、咳痰。病初外院查血沉17mm/第1h, TPOAB增高，甲状腺功能检查结果不详。诊为“亚甲炎？桥本甲状腺炎？” 。用“糖皮质激素” ，治疗后甲状腺肿减轻、疼痛迅速好转。但具体用何种药物、用量均不详。近8天服泼尼松2.5mg/d, 发现左叶甲状腺又增大，但不痛，亦无发热及咳嗽。广西医科大学附属第一医院内分泌科蒙碧辉

查体：T36.3℃， P82次/min, R20次/min，BP126/70mmHg。甲状腺II度大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下移动，未闻及血管杂音。颈部淋巴结未触及肿大。心、肺听诊未发现异常。肝、脾肋下未触及。

实验室及器械检查

甲状腺功能：T₃ 1.88nmol/L, T₄ 148.47nmol/L , FT₃5.89pmol/L, FT₄15.97pmol/L，TSH 0.08mIU/L ，TGA69.78%%，TMA50.74%, TPOAB>1300U/ml

甲状腺摄碘率测定：3h2.1%, 24h0.9%

血沉：20 mm/第1h

甲状腺B超：左叶大小5.38×1.73×1.68cm, 右叶大小5.41×1.58×1.71cm. 峡部最厚为0.48cm. 二叶及峡部弥漫增大，表面欠光滑，内部回声不均，二叶见多个低回声区，较大为1.08×1.27cm(左)，0.57×0.81cm(右)，边界欠清，形态欠规则，内回声不均。CDFI（彩色多谱勒血流显像）：低回声内部及腺体血流未见异常丰富。左甲状腺上动脉峰值流速18.9cm/s。

甲状腺ECT：甲状腺摄^99mTcO4-功能差。

甲状腺穿刺活检术：B超引导下于甲状腺左叶进针。取材3次，组织标本长度分别为（1.1、0.4、1.5）cm.。

病理检查：甲状腺滤泡有萎缩，间质有淋巴细胞浸润，较符合桥本甲状腺炎（图示）。

   

 

二、初步诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（亚急性起病型）

    三、临床思维

    （一）诊断依据

     慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lyphocytic thyroiditis）又称桥本甲状腺炎（Hashimoto`s thyroiditis,HT），由日本学者Hashimoto于1912年首先报道，是自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis, AIT)的一个亚型。AIT还包括萎缩性甲状腺炎（atrophic thyroiditic, AT）、无痛性甲状腺炎（painless thyroiditis, PT）、产后甲状腺炎（postpartun thyroiditis,PPT）。

     HT的发病是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公认的病因是自身免疫，主要为1型辅助性T淋巴细胞(Th1)免疫功能异常。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体（TgAb或TPOAb）和甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）等。甲状腺组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。疾病进展，可出现滤泡结构破坏，间质纤维化，临床出现甲减或亚临床甲减。

     诊断标准  《中国甲状腺疾病诊治指南》对HT的诊断标准：凡弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断可成立。FMAC检查有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。AT的诊断标准：临床一般以临床甲减首诊。触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩，血清TPOAb和TgAb阳性，即可诊断。

     本例符合上述HT的诊断标准：甲状腺肿大，治疗前外院检查血清TPOAb和TgAb均阳性，治疗后3个月到本院就诊时重复检查也为同样的结果。病理示甲状腺滤泡上皮有萎缩，间质有淋巴细胞浸润。因此，诊断HT依据充分。

（二）鉴别诊断

亚急性甲状腺炎  本例起病时甲状腺局部疼痛和压痛，到本院就诊时行¹³¹I摄取率检测示甲状腺摄碘率下降，甲状腺功能测定示血清FT₄稍高于正常上限值，甲状腺ECT检查示放射性核素摄取功能差，外院以“糖皮质激素”治疗有效。这些表现均与亚急性甲状腺炎类似。但亚急性甲状腺炎的不同点如下：发病前常有上呼吸道感染史，甲状腺肿痛时常同时伴发热、血沉明显增快（国外有学者观察三千多例亚急性甲状腺炎患者发现，发病时97%的患者血沉超过40mm/1h），虽然部分患者血清TPOAb和TgAb也可阳性，但均为低滴度，病理表现为肉芽肿性改变。本例显然与此不符。

有些亚急性起病的HT患者可伴甲状腺局部疼痛和压痛，这促使临床医生首先考虑为亚急性甲状腺炎，而有时临床也存在这样的可能性，即HT与亚急性甲状腺炎并存。这时则需要同时具备两者的诊断标准。本例甲状腺摄取¹³¹I功能下降，与糖皮质激素应用抑制了摄碘率有一定关系。可惜治疗前外院未进行本项目检查，甲状腺功能指标也不详。甲状腺超声检查结果对两者的鉴别很有限，尤其是经过治疗以后。

四、治疗

本病尚无针对病因的治疗方法，应定期随访，每半年至一年检查甲状腺功能，必要时行甲状腺超声检查。甲减和亚临床甲减的患者需应用L-T4替代治疗。L-T4对减小甲状腺肿可能具有一定作用，对年轻患者效果较好。对甲状腺显著肿大，有压迫症状，内科治疗无效者，可考虑手术切除，术后甲减即予替代治疗。

本例起病时有甲状腺肿痛，经糖皮质激素治疗后疼痛已削除，但近期减量后又见甲状腺肿大加重，故继续维持小量泼尼松治疗，用法、剂量改为5mg, QOD，同时加用L-T4，择期停用前者。

    五、小结

    HT临床诊断不是太难，对甲状腺肿大者均应怀疑存在该病的可能性，其血清学标示物为高滴度的TPOAb和/或TgAb，但年轻患者阳性率较低。注意以亚临床方式起病或病程中呈亚临床加重的患者其甲状腺肿痛及压痛易与亚急性甲状腺炎相混淆。后者除甲状腺肿痛以外，常有上呼吸道感染史、发热、血沉加快、血清TH升高与甲状腺摄碘率降低呈双向分离现象。临床上，如果两种病的诊断依据均具备则说明两病并存，但这种情况较为罕见。甲状腺穿刺/活检病理形态学改变对两者的鉴别有重要价值。亚急性甲状腺炎为肉芽肿性改变，但HT则较为复杂多样，滤泡上皮呈不同程度的萎缩、嗜酸性变、退变，部分呈增生状态。有学者将其改变大致分为三种类型：（1）淋巴细胞浸润型。此型间质中有大量的淋巴细胞浸润，常形成具有生发中心的淋巴滤泡。部分患者同时伴有滤泡上皮增生，常合并甲亢。有认为此型易癌变。（2）嗜酸性上皮型。滤泡上皮细胞肿胀、嗜酸性变。将这种嗜酸性变的滤泡上皮细胞称为Askanazy细胞。并认为是HT特征性的病理改变。但其临床应用价值可能比较有限，因为不同的患者以及同一患者的不同病期并非能恒定看到。（3）明显上皮破坏型。滤泡上皮破坏，间质纤维化，常合并甲减。HT出现甲状腺毒症时可能为与GD并存（称为桥本甲状腺毒症，Hashitoxicosis），也可能为甲状腺滤泡上皮破坏后TH释放所致。如为前者，甲状腺摄碘率可增高。目前尚缺乏针对HT病因的治疗方法，如患者出现临床或亚临床甲减则需要L-T4替代治疗。告知患者这种替代治疗常是终身的。