妊娠-新生儿甲亢的诊治（中国指南）

 妊娠-新生儿甲亢的诊治（中国指南）

 

妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）  GTT发生与人绒毛膜促性腺激素（hCG）的浓度增高有关，hCG与TSH结构类似，对甲状腺细胞TSH受体有一定的刺激作用。临床表现与一般非妊娠期甲亢患者无本质上的区别，病情的程度与血清hCG水平相关，但无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重者可剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上，出现脱水、酮症，所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢（transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG）。多数病例仅需对症治疗，仅个别严重者需要短时ATD治疗。广西医科大学附属第一医院内分泌科蒙碧辉

妊娠GD甲亢的诊断  妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与GD甲亢相似。妊娠时因甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。换言之，妊娠期据TT3、TT4水平来评估甲状腺功能状态是不可靠的。如果体重不随妊娠月数相应增加、四肢近端消瘦、休息状态心率仍>100次/分, 可作为妊娠期合并甲亢的线索，如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区闻及血管杂音、血清TRAb阳性，则诊为GD甲亢，而不是GTT。

甲亢与妊娠风险  未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等危险性提高。母体的TRAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，建议患者甲亢控制后再考虑怀孕；如果正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD或应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4～6个月期间选择手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良后果。

甲亢合并妊娠的ATD治疗  与甲巯咪唑（MMI）相比，PTU与血浆蛋白结合率高，通过胎盘的量仅为MMI的1/4。其次，MMI所致的皮肤发育不良（aplasia cutis）较PTU多见，所以甲亢合并妊娠首选PTU治疗。使用最小有效剂量的ATD，尽快达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免ATD过度通过胎盘影响胎儿脑的发育。起始剂量PTU50～100mg, 每日3次口服，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2～4周查甲状腺功能，以后延长到4～6周。需要注意的是，血清FT4达到正常后数周TSH仍可处于抑制状态，因此，TSH水平不能作为治疗妊娠期甲亢的监测指标。另外，妊娠期甲亢在应用ATD期间不主张使用L-T4。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时可选择在妊娠4～6个月考虑手术治疗。妊娠早期和晚期手术容易引起早产和流产。β-受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内发育迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。

哺乳期的ATD治疗  近20年的研究表明，哺乳期应用的ATD对于后代是安全的，使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能；哺乳期应用的ATD治疗的母亲，其后代未发现有粒细胞 减少、肝功能损害等并发症。母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD，之后要间隔3～4小时再进行下一次哺乳。MMI从 乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。

妊妊娠与131I治疗  妊娠期与哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定未孕。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。

新生儿甲亢  本病的患病率1/1000~2/1000。一项230例Graves病妊娠研究显示，新生儿甲亢的发生率是5.6%。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，引起新生儿甲亢。有的母亲的甲亢已得到控制，但是，由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢。新生儿甲亢呈一过性，随抗体消失，疾病自发缓解，临床病程一般在3～12周。

       母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25～30周胎儿的胎心率>160次/分提示本病。也可以通过穿刺脐带血检测抗体和甲状腺功能，该检查因为侵入性而很少使用。

       胎儿甲亢的治疗  孕妇服用ATD可以控制胎儿甲亢。开始剂量PTU150～300mg/d, 1~2周减少剂量，以控制胎心率<140次/分为目标。分娩前的PTU减至75～100mg/天。注意避免ATD过量影响胎儿的脑发育。

        新生儿甲亢一般在出生后数天发作。表现为易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸、心力衰竭。诊断依赖新生儿血清TT4、FT4、TT3的增高。治疗目的是尽快降低新生儿血内的甲状腺激素浓度。MMI0.5～1.0mg/kg.d或PTU5～10mg/kg.d，分3次服；普萘洛尔1～2mg/d，减慢心率和缓解症状；Lugol碘溶液 1滴（=8mg碘），Q8h。 上述治疗24～36h效果不显著，可以增加50%的剂量，并且给予糖皮质激素治疗。