甲亢规范治疗三种基本方法的优点和各自的不足之处

甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism）病因分类

甲状腺机能亢进症（简称甲亢）系指甲状腺本身的功能增高，合成和分泌过多的甲状腺激素（TH）所引起的甲状腺毒症，病因分类详见下表。临床最常见为Graves病（GD），又称毒性弥漫性甲状腺肿。  

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。广西医科大学附属第一医院内分泌科蒙碧辉

 

甲状腺毒症的病因分类

甲状腺功能亢进症

1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）

2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）

3.新生儿甲状腺功能亢进症

4.多结节性毒性甲状腺肿

5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）

6.滤泡状甲状腺癌

7.碘致甲状腺功能亢进症

8.HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎等）

9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症

非甲状腺功能亢进类型

1.亚急性肉芽肿甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）

2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）

4.产后甲状腺炎（PPT）

5.外源甲状腺激素替代

6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

 

基础代谢率（BMR, basal metabolic rate）是指人体在清醒、空腹、安静和无外界环境影响下的能量消耗率，可以了解甲状腺的功能状态。临床上常根据脉率和脉压计算。

计算公式为：基础代谢率＝（脉率+脉压）－111.　　

正常值±l0；+20%～30为轻度甲亢，+30%～60为中度甲亢， +60以上为重度甲亢。

 

甲亢规范治疗三种基本方法的优点和各自的不足之处

一、抗甲状腺药物治疗：适应症、疗程、治愈率、药物副作用、停药与复发

适应症

1.病情轻、中度（注：指南未明示“中度”）；甲状腺轻中度肿大；

2.年龄在20岁以下、妊娠甲亢、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；

3.甲亢手术治疗前准备、¹³¹I治疗前准备、甲亢手术治疗后复发又不宜¹³¹I治疗者。

疗程：1～2年，或更长  

治愈率：长程者(用药>1.5年)约60%，短程者(用药<6M)约40%，其余在停药后3月～1年复发

副作用：皮肤搔痒、皮疹；白细胞/中性粒细胞减少/粒缺（0.3%）；

肝功能损伤（中毒性肝病：0.1%～0.2%，多为3W后发生，变态反应）

ATD关节炎综合征（血管炎，PTU引起多于MMI，出现关节疼痛应停药）。

停药指征：疗程足、症状消、甲功正常、TSAb转阴、T3抑制试验/TRH兴奋试验均正常。

复发：指停药半年后又有反复者。主要在1年内，尤其3～6M内，3年后则明显减少。

      相关因素----停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者复发率低，反之则复发率高。需要较大剂量的抗甲状腺药物维持治疗才能使甲状腺功能维持正常者，停药也容易复发。

内科治疗三个阶段：初治期2～3个月，减量期2～3个月，维持期18～24个月。

 

二、¹³¹I治疗（2004，中华医学会核医学分会制订，2007年指南确认）：

1.成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II 度以上；ATD治疗失败或对ATD过敏；

2.甲亢手术后复发；甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；

3.甲亢合并白细胞/血小板/全血细胞减少；老年甲亢、甲亢合并糖尿病；

4.毒性多结节性甲状腺肿、自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

相对适应症：

1.青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；

2.甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；

3.Graves眼病，对轻和稳定期的中、重度病例可单用¹³¹I治疗甲亢，对进展期者，可在¹³¹I治疗前后加用泼尼松。

禁忌症：妊娠和哺乳期妇女。  治愈率： 达85%，总有效率达95%。   复发率：<1%

优点：安全简便低廉、效益高。3～6个月可最终判断疗效。不增加癌症风险、不影响生育。

并发症：主要为甲状腺功能减退。国外报道每年增加5%，5年达30%，10年达40%～70%。

国内报道早期甲减10%，晚期59.8%。

利弊权衡：甲减是¹³¹I治疗难以避免的结果

选择此项治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。

 

三、甲亢手术治疗适应症：一定要在甲亢病情控制的情况下进行

1、中、重度甲亢长期药物治疗无效、效果不佳、不能坚持服药者；

2、停药复发、甲状腺较大；有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；

3、2007指南：疑与甲状腺癌并存者；儿童甲亢用ATD治疗效果差者；妊娠期甲亢ATD控制不佳者，可在妊娠中期，即第13～24周，进行手术治疗。

手术禁忌症：严重GO、不耐受、孕初3M及第6M以后。手术治愈率：95%，复发率0.6-9.8%。

并发症：国外报道甲减4%～30%；

        甲状旁腺功能减退（1～7d内多为暂时性）；

        喉返神经损伤。