蓬勃发展的冠脉搭桥术

    冠心病冠脉旁路移植术（CABG），俗称冠脉搭桥，这项新技术从它诞生之日起，经过三十多年惊人的发展，已在全世界范围内广泛开展，至今仍处在上升势头，不断展示它强大的生命力和多姿多彩。一种技术能在如此宽阔领域和漫长岁月经受考验而始终显露它引人注目的威力，充分显示其先进性和科学性。冠脉搭桥，与冠心病药物治疗、介入治疗、以及近年来新应用于临床的激光打孔心肌血运重建术合理有机地结合，有效地缓解了冠心病人的心肌缺血症状，提高了生活质量，并延长寿命，从而使一大批冠心病患者重新走上工作岗位，以健康地“心”身重新开始新的生活。本文简要介绍冠脉搭桥术、冠脉搭桥简史、全动脉化冠脉搭桥，微创冠脉搭桥以及不停跳冠脉搭桥，希望能使您对冠脉搭桥有一个比较全面而客观的认识，轻松愉快地构建能带给您健康与幸福地“金桥”。山西省心血管病医院心血管外科邓勇志

什么是冠脉搭桥术

    冠脉搭桥术就是让心脏搏出的血液经过所架的“桥”??旁路血管供应狭窄或梗阻的冠状动脉远端的缺血的心肌，从而改善心肌缺血缺氧状态，使心绞痛得以控制的治疗手段。其方法是通过选取自身的动脉（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等）或自身静脉（大隐静脉、小隐静脉等）做搭桥材料，用原位乳内动脉或胃网膜右动脉，或将桥血管一端吻合于升主动脉，另一端吻合在狭窄或梗阻的冠状动脉远端，就像在您的家庭装修中铺设水管把水引到厨房一样，把新鲜血液输送到您的渴望氧气的心肌。

    冠脉搭桥术，使大多数心绞痛病人的心绞痛症状完全消失，无需再服用药物即能恢复日常工作和正常生活，生活质量较术前明显提高；并且可以延长部分有症状的冠心病心绞痛病人的生命。即使重症病人，接受手术治疗后，其生存期也明显长于内科治疗者。

冠脉搭桥术简史 

    冠状动脉外科的发展约有70多年的历史，从治疗症状开始，发展到直接供应冠状动脉血液循环的手术，积累了丰富的经验。从1916年Jonnesco 首先采用交感神经结封闭到1956年Bailey等冠状动脉内膜剥除术来治疗心绞痛，冠状动脉外科处于探索阶段，未取得实质性进展。1960年，Sabiston施行冠脉搭桥术，但因脑血管意外死亡。1963年，Lester等发表切除冠状动脉狭窄段，应用大隐静脉移植于冠状动脉之间的报告。1964年，Carrot以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间，获得成功，但未报道。到1967年， Favaloro等重复推广这种手术，成为目前治疗冠心病的有效方法。Favaloro 和Green分别于1966年和1968年成功地应用乳内动脉作冠脉搭桥术。随后冠脉搭桥术在全世界范围内逐年增加。这种手术方法适合于约80%以上的冠心病心绞痛病例，狭窄部位主要在冠状动脉的主干或其分支3-5cm以内，其远端通畅无阻者。主要用大隐静脉桥或大隐静脉加左侧乳内动脉桥完成。

什么样的心绞痛病人适合冠脉搭桥

   心绞痛的治疗方法，主要是内科药物治疗、介入治疗和冠脉搭桥治疗。

   内科药物治疗，只是暂时缓解心绞痛，不能从根本上解决由冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血、缺氧。因此，病人心绞痛症状时好时坏。

   近期内再狭窄是介入治疗目前尚不能克服的缺陷，即经皮冠脉腔内球囊成形术后6个月内再狭窄率30-50%，支架治疗后6个月内再狭窄率20-30%，即使最新的药物支架植入术后6个月内再狭窄率也在10%左右。

   那么，什么样的病人适合冠脉搭桥术呢？

   一般情况下，经冠脉造影证实为三支狭窄病变者均应进行冠脉搭桥，两支血管狭窄病变也应积极考虑手术治疗，这对患者的预后是非常重要的。具体地说，有以下情况之一者均须考虑手术治疗：

    1. 无症状或轻微心绞痛：左主干或类似左主干病变、三支病变是明确的冠脉搭桥指征；

    2. 稳定性心绞痛：对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若左室射血分数小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈推荐施行冠脉搭桥；

    3. 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死：无症状及稳定性心绞痛冠脉搭桥的指征均适用于此类患者；

    4. ST段抬高（有Q波）心肌梗死：一般不主张急诊冠脉搭桥，但对于强化的非手术治疗无效的进行性心肌缺血/梗死，若仍有存活心肌和合适的搭桥靶血管，则可尝试冠脉搭桥；

    5. 左心功能不全的病人有间歇缺血，而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现，特别适合手术治疗；

    6. 经皮冠脉腔内成形术失败后，当出现危险的血流动力学改变，患者有明显的心肌梗死的危险或导丝、支架误置到关键部位、导丝穿出、冠脉破裂，那么，此时选择冠脉搭桥是很明确的；

    7. 曾行冠脉搭桥术的病人：再次手术的适应征与初次手术适应症一致；

    8. 严重的心绞痛导致心肌梗死并有室壁瘤形成、室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全时。

    以上病人冠脉搭桥临床效果、远期生存率和生活质量明显好于内科治疗或介入治疗。

全动脉化冠脉搭桥术

    应用大隐静脉搭桥较易产生血管内膜增生，严重者可以在3各月内造成桥的堵塞，而血管内膜的增生又会加速血管的粥样硬化。多数的大隐静脉桥在术后五年会出现程度不同的堵塞。Haddieston报道1416例大隐静脉搭桥病例，术后随访5年通畅率为78%，10年通畅率为51%。 而应用乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉等动脉化血管桥远期通畅率高，患者心绞痛复发率低，术后乳内动脉10通畅率大于90%，桡动脉及胃网膜右动脉等动脉桥5年通常率大于85%。 自1998年Buxton和 1999年Lytle报道双侧乳内动脉桥远期疗效优于单侧乳内动脉桥后，全动脉化冠状动脉旁路移植术成为冠脉外科的发展方向。作者与Paterson先生应用“Semi-skeletonized internal mammary artery grafts” （《双侧细蒂乳内动脉桥》）可用双侧乳内动脉完成全动脉化冠脉旁路移植且有效地减少应用传统宽蒂双侧乳内动脉而导致的胸部切口并发症。而 “πgrafts and total artery coronary revascularization” (《π型动脉桥与全动脉化冠脉旁路移植术》)则首次将π型桥应用于临床，并取得良好效果。

微创冠脉搭桥术

    早在50年代体外循环应用之前，William Longmire 已开始乳内动脉与前降支吻合的尝试，1962年Rabiston 将大隐静脉与左冠状动脉吻合，以上手术均是在非体外循环下进行的。后来由于体外循环的普及，冠状动脉旁路移植术一般都是在体外循环心脏停跳下进行的。只有个别医院仍坚持进行非体外循环冠状动脉旁路移植术，如阿根廷Benitta 和巴西的Buffolo，现已积累了数千例临床经验，为非体外循环或小切口搭桥手术打下了基础。近年来，微创冠脉旁路移植术在欧美国家也逐渐开展起来，而且手术方法层出不穷。常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，从而减少术后疼痛。美国史坦福大学医学院首创经股动静脉体外循环胸壁打孔胸腔镜冠路搭桥术。此外，与微创冠脉搭桥术相关的医疗器械也应运而生，如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，患者腿上只留下数个长约1cm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、乳内动脉拉钩、机械性心脏稳定器、机器人等也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。这些方法进一步减少了传统冠脉搭桥的创伤，从而减轻患者的痛苦。

不停跳冠脉搭桥术

    如上所述，不停跳冠脉搭桥术属于微创冠脉搭桥术的一种。在英语文献里称为Off pump 或Off bypass 或Beating heart surgery，既不用体外循环在心脏跳动的情况下进行手术。如此既可避免体外循环对机体产生的不良影响，在某些情况下又可减少手术费用，从而减轻少患者负担。但不停跳冠状动脉旁路术有相关的适应症，主要用于前降支血管病变，也可用于右冠脉及其分支的病变；对于回旋支及其分支钝圆支的病变显露需要较多地搬动心脏，可能影响血流动力学、导致心律失常或致吻合欠佳。在手术过程中，大约有5-10%的不停跳手术需改为停跳手术。不停跳手术远期血管桥通畅率略低于停跳手术。

    不停跳冠状动脉旁路术的相对禁忌症包括：冠状动脉血管条件差，呈弥漫性病变，严重钙化，管腔内经≤1.3mm，需行内膜剥脱者；