冠状动脉肌桥的治疗策略

    “冠状动脉肌桥”，就是较长段的冠状动脉走行于心室壁肌肉内，在心脏收缩期管腔受挤压后，使该段血管的管腔狭窄。总检出率为5.4％～85.7％。一般收缩期冠状动脉狭窄小于75％，临床不出现症状，心电图改变不明显，如果狭窄大于75％，应该接受手术治疗，即心肌松解手术。在肌桥的近端，可能由于血液湍流的原因，易形成冠状动脉粥样硬化。山西省心血管病医院心血管外科邓勇志

　　冠状动脉造影和多排螺旋CT均可清晰显示肌桥，从而明确诊断。冠状动脉造影的特点为心脏收缩期冠状动脉某一段血流受阻甚至完全消失，舒张期血流受阻减轻或完全恢复正常。根据收缩期冠状动脉受压后狭窄程度的不同分为三级，狭窄<50％为I级，常无症状；狭窄50％～75％为Ⅱ级，可有心肌缺血及心绞痛症状；狭窄>75％为Ⅲ级，多有心绞痛症状，甚至发生心肌梗死和猝死。心电图对冠状动脉肌桥的诊断常不准确，部分病人可以完全正常，部分可有轻度T波改变。多排螺旋CT可见心肌组织覆盖于冠状动脉上，但不能判断血管受压程度。

    无症状的心肌桥一般不需要治疗。有症状的心肌桥患者首选药物治疗，经过药物治疗无效者，可以外科手术治疗或者支架植入治疗。

    按照心肌桥的分级：Ⅰ级不需特殊治疗。Ⅱ级首选药物治疗，可选用β受体阻滞剂和钙阻滞剂特别是非二氢吡啶类的钙阻滞剂进行治疗，其药理机制是减低心肌收缩力、减轻对心肌桥段壁冠状动脉的压迫，同时可减慢心率以减少壁冠状动脉受压变窄的次数和总时间。Ⅲ级一般主张手术，手术有两种方式：一是心肌松解术；二是冠状动脉搭桥手术。还要注意的是，冠状动脉心肌桥很少需要做冠脉支架术，因为其很少有固定性狭窄，而且支架术后复发率很高。曾有人尝试用置入冠状动脉支架治疗肌桥，但发现术后再狭窄率较高（在50%以上），而且术中有冠状动脉破裂的凶险并发症。故总的来说更倾向于非介入治疗。

    β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔可以通过降低心脏收缩力和减慢心率，而改善心脏供血。钙阻滞剂特别是非二氢吡啶类的钙阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓，能消除冠脉痉挛，又能延长心动周期的舒张性时限，减轻缺血程度，是治疗心肌桥的主要有效药物；抗血小板药用于心肌桥伴有不稳定心绞痛或者急性心梗的治疗。

    特别要指出的是：硝酸酯类药物可以加重心肌桥导致的冠状动脉收缩期狭窄，应尽量避免使用。硝酸酯类药物可以减轻心脏前负荷，增加心肌收缩力，加重心肌桥对壁冠状动脉的压迫，所以心肌桥的患者不建议用硝酸酯类药物。硝酸酯类药物包括硝酸甘油、消心痛、欣康等。