冠心病：搭桥与介入治疗的选择

    冠心病是心血管系统的常见病和多发病。随着生活方式的转变，我国的冠心病发病率也持续增高。冠心病治疗主要有三种手段，即药物治疗、冠状动脉搭桥手术和经皮介入治疗。药物治疗是冠心病治疗的基础，但是粥样斑块导致冠脉严重狭窄时，药物治疗的作用就非常有限了。山西省心血管病医院心血管外科邓勇志

    世界上公认第一例成功的冠状动脉搭桥手术是由俄国心外科医生Kolessov在1964年完成。此后搭桥手术历经从采用静脉桥到全动脉化搭桥，从停跳搭桥到不停跳搭桥，从正中胸骨劈开到微创搭桥的发展。静脉桥10年通畅率超过50%，动脉桥10年通畅率超过90%。

    介入治疗出现于1977年，首例由一位德裔瑞士医生完成。当时介入治疗的手段仅仅是以球囊扩张狭窄的冠状动脉，但术后3个月就有30%～50%的患者发生血管内再狭窄；1987年出现的金属裸支架远期效果有所改善，但仍然拥有20%～30%的再狭窄率；2000年，药物洗脱支架被应用于临床，通过把雷帕霉素或紫杉醇粘附在金属支架上，抑制血管内膜增生，从而降低狭窄率。

    介入治疗创伤小，病人往往可以3天内出院，几天后恢复工作，出于对手术创伤的恐惧，越来越多的患者选择支架治疗，但同时也导致了支架的滥用。有些病人被放入数十个乃至十几个支架，导致病情复发需要搭桥手术时已没有地方下针；或是3支血管病变需要手术治疗的患者因为被放了1个支架而无法手术。

    随着第一个直接对比药物支架与搭桥手术的研究SYNTAX大型临床试验（共纳入欧洲和美国85个心脏中心的1800个病例）3年的临床研究结果发布，CABG与PCI的对比结果为医生今后的临床实践提供了依据。SYNTAX研究目前随访到3年，其结果显示：接受支架治疗的病人有28%发生心梗或脑卒中等主要心脑血管事件，在高危病人，这一比率甚至达到34.1%。而搭桥治疗的患者发生同样事件的概率仅有20.2%。此外，3年内支架治疗组的死亡率比手术治疗组高出22%，发生心肌梗死的概率约高出一倍，并有1/5的病人需要再次接受手术治疗，而搭桥组仅有1/10。该研究再次证明，对于左主干病变、3支病变、合并糖尿病、长病变、复杂病变的患者，搭桥手术是更适合的治疗方法。对于心功能不好，除冠心病之外还合并其他心脏外科疾病的患者，搭桥手术也是不二的选择。

    搭桥手术的优势正是在于5年乃至10年之后的远期通畅。美国胸外科医师协会的第一副主席Michael Mack医生在接受《洛杉矶时报》采访时说道：“每次对比搭桥手术与介入治疗，你都会发现，时间越久，手术的优势就越能体现。”随着微创技术的发展，不停跳搭桥，小切口、胸腔镜搭桥等技术可将搭桥手术的术后住院天数缩短到数天，患者可在数周之后返回工作岗位，创伤程度已大大减轻，而手术的效果依然不变。在选择冠心病的治疗方式时，不应只关注介入治疗的微创而忽视其较高的再狭窄率，以及需要反复治疗而带来的经济负担，而应根据患者的具体情况而选择最有利于远期预后的方式。