翼状胬肉复发机制与手术方式选择的临床探讨

翼状胬肉是我国西北的常见病、多发病，可危及视力，手术治疗复发率高达45%以上，又无有效药物抑制，目前其治疗方法多达10余种，但仍无法根治。羊膜移植的诸多问题不利于推广应用，经典角膜缘干细胞移植对Ⅱ°以下的单纯型有效，但对Ⅱ°-Ⅲ°肥厚型、复发性伴眼球运动受限者疗效尚不理想，致使大量的患者丧失良好的视力，并影响外观。本文通过自体角膜缘干细胞移植加丝裂霉素C棉片浸放对翼状胬肉复发的抑制的临床观察，探讨控制翼状胬肉切除复发、重建正常角膜缘结构的有效方法。陕西省人民医院眼科石一宁

 

诊断标准：

分型

无根型：仅在角膜缘呈局限性增生，不累及泪阜及泪湖区；

单薄型：鼻侧结膜呈尖向角膜的翼状增生，较薄

肥厚型：翼状增生膜较厚，充血，有大量血管长入

复发型

分级：

1级 头部未达角膜

2级 伸入角膜1-3mm

3级 伸入角膜3-4mm ，已近瞳孔缘

4级 伸入角膜4-5mm以上，遮及瞳孔

 

 方法

手术在显微镜下宝石刀分离长入角膜的部分，钝性分离至前弹力层，注意非增生部的保护，分离结膜下增生组织至巩膜表层，注意保护巩膜表层的正常血管网，用电凝器点击出血点和盐酸肾上腺素棉片浸放止血，将2mg/30ml(0.007%)丝裂霉素C棉片5×3mm放入游离的结膜下5min，盐水冲洗5ml，10次，自体同眼颞上角膜缘结膜10×5mm移至巩膜裸露区，10-0尼龙线连续缝合，加压包双眼1-3天，角膜愈合后继用0.007%丝裂霉素C稀释液滴眼1-2周。

 

结果

1、追踪6-13个月未见复发；

2、手术时可见首次手术时头部仅附着于前弹力层，颈部明显小于裸眼所见，体部增生组织下的巩膜表层结构正常，2月后角膜缘、角膜、泪阜区结构基本恢复，角膜透明性恢复；

3、复发病例的二次手术时发现头部周围区附着于前弹力层，中央区长入前弹力层，颈部与裸眼所见同宽，体部增生组织肥厚，其下的巩膜表层结构已破坏，并与结膜、巩膜、甚至内直肌广泛粘连，不易分离。

    追踪6-13个月，角膜缘、角膜、泪阜区结构基本恢复，部分角膜透明性恢复，眼球运动受限恢复。

 

讨论

目前对翼状胬肉的发病机制还不甚明确，已提出的有免疫学说、成纤维细胞转化和结膜移行学说、角膜缘干细胞功能障碍学说、角膜缘干细胞移行学说、P⁵³基因突变与翼状胬肉、杂合性丢失及微卫星不稳定性与翼状胬肉、生长因子在翼状胬肉中的表达及其作用。上述不同学说之间还存在着矛盾，众多的治疗方法均不能显著降低其复发率的事实亦说明其发病机制的复杂性，多因素发病可能在其中其着主要作用。所以，采取已证实的有关学说理论进行综合治疗可能降低复发率，成为有效的治疗方法。

 

翼状胬肉手术复发率很高，临床报道30％－50％不等，因此，翼状胬肉的冶疗难点是复发问题。Solomm曾报道，胬肉的发生与免疫学有关，且属于I型变态反应。羊膜透明、无免疫原性、作为细胞赖以生长的基质替代物具有刺激细胞增殖的特性，并能够促进结膜再生修复。因而它不会促使胬肉复发。最近的研究发现羊膜组织中含有大量和胶原酶抑制剂，用羊膜移植片覆盖进而可减轻炎性反应。羊膜的接触性的抑制作用，本身可以阻止变性结膜组织生长，防止胬肉的复发。国外学者使用羊膜移植治疗复发性翼状胬肉，术后复发率明显降低。李谊等用羊膜移植治疗复发性翼状胬肉，术后复发率降低在5％以下。

 

本研究初步结果提示，角膜缘干细胞移植加丝裂霉素C棉片浸放双重抑制了增生组织的侵入、并使角膜缘正常结构恢复。同时，显微镜下的分离对组织损伤小，可精确病变范围和深度，术中前弹力层和巩膜表层的保护有助于角膜透明性的恢复，严格的点击止血使角膜缘巩膜表面的创伤降低。显微手术的精确性和微创性降低了医源性损伤的修复过程，使翼状胬肉单纯型和复发、肥厚型均有效得到根治，从而避免了裸眼过度盲目清除角膜残留病变组织对不可再生的前弹力层及其透明性的破坏。