视网膜冷凝+丝裂霉素C浸润+小梁切除术治疗新生血管性青光的眼临床观察

摘要: 目的 评价广泛视网膜冷凝联合丝裂霉素C浸润、小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床效果。方法 采用广泛视网膜冷凝联合丝裂霉素C浸润、小梁切除术治疗新生血管性青光眼35例。结果 术后6月，33例1次手术眼压控制，2例2次手术眼压控制。35眼虹膜及小梁新生血管消退。12例术后视力提高2行。结论 广泛视网膜冷凝联合丝裂霉素C浸润+小梁切除术治疗新生血管性青光眼可以有效控制眼压，并保留残存视功能和眼球外形。陕西省人民医院眼科石一宁

新生血管性青光眼是一种继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜缺血性疾病或炎症之后的难治性青光眼，临床病理方面表现的特点是虹膜及小梁有新生血管。本病治疗比较棘手，疗效差，我院对新生血管性青光眼患者先后采用广泛视网膜冷凝+丝裂霉素C浸润+小梁切除术手术方法，术后患者疼痛缓解,疗效肯定，现报道如下。

资料与方法

1资料

我院2000年6月-2003年5月间收治新生血管性青光眼患者35例35眼，其中男15例,女20例，年龄25-68岁，平均41岁。其中缺血型视网膜静脉阻塞17例，增殖性糖尿病视网膜病变11例，视网膜静脉周围炎3例，葡萄膜炎2例，其他不明原因2例。早期和进展期10例，晚期和绝对期25例。伴虹膜表面广泛新生血管15例，房角新生血管14例，术前眼压35-89mmHg，平均65mmHg。视力无光感-手动/眼前。

2手术方法

⑴沿角膜缘环形剪开球结膜，分离4条直肌，1-0丝线穿在4条直肌下做牵引；用2mm直径冷冻头，从直肌止点（角膜缘后12mm）向赤道部依次冷凝（角膜缘后18mm），共4排，每个象限每排由前向后分别为4、3、2、1点，共10点，每点约10秒，冷冻温度-60---80度，各点间相互融合。

⑵上方作一5?4mm大小矩形巩膜瓣,1/2-1/3巩膜厚。

⑶0.02%（2mg/10ml）丝裂霉素C浸润棉片放置鼻上象限球结膜瓣及巩膜瓣与巩膜床下放置5分钟，100毫升生理盐水冲洗。

⑷玻璃体放液/前房穿刺放水，降低眼球开放前的眼压，咬切小梁1.5?2mm，虹膜根部热灼后切除。

⑸术后使用0.007%（2mg/30ml）丝裂霉素C眼水点眼,持续散瞳,半球后注射强的松龙0.5ml抗炎，眼球按摩等处理。

结果

1.术后前房形成情况：4例滤过口被新生血管纤维膜阻塞,，有少许血块，第二天前房极浅，中轴1/2CT，给予手指局部按压，加压包双眼，20%甘露醇静注，患者前房恢复，第四天前房已恢复至2CT，无任何渗出等反应。

2.滤过泡：按Kronfeld分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型11例，Ⅲ型12例。

3.虹膜表面新生血消退情况：1周内30例虹膜表面新生血消退，14天35例虹膜表面新生血均消退。

4.术后眼压及视力：33例眼压降至10-21mmHg正常范围。2例术后眼压大于30 mmHg，于1月后行2次手术，在结膜囊、巩膜瓣下浸放丝裂霉素C浸润棉片，术后眼压降至10-21mmHg正常范围。12例视力提高2行。

5.并发症：4例脉络膜脱离、前房浅，行2次手术后恢复。

讨     论

新生血管性青光眼是一种继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等视网膜缺血性疾病或炎症之后的难治性青光眼。由于虹膜表面和前房角新生血管和结缔组织膜形成，使周边部虹膜和小梁网紧密粘贴，破坏房角正常结构，导致引流不畅或晶体虹膜膈前移，房角关闭，引起眼压升高、眼部充血和剧烈疼痛。为难治性青光眼的一种。糖尿病性视网膜病变多为双眼发病。

本病治疗比较棘手，多数病例预后不良。临床药物一般局部滴用β-受体阻滞剂和睫状剂麻痹剂可缓解症状，但难以控制病情。早期进行视网膜光凝术疗效肯定，但对于角膜、晶状体或玻璃体混浊而不能进行视网膜光凝术的病眼应用广泛视网膜凝冷术可使新生血管退化。视网膜缺血和毛细血管无灌注，新生血管形成因子产生，是虹膜新生血管形成的根源。作广泛视网膜冷凝破坏了感光细胞内耗氧多的大量线粒体，代之以耗氧很低的胶原组织，从而改善了视网膜的缺氧情况，且脉络膜毛细血管弥散至视网膜内层的氧张力提高，使视网膜血管收缩，血流减少，减少血管渗漏，降低新生血管发生率。术后眼内组织缺氧得到改善从而减少房角虹膜新生血管，眼压得以下降。此术式不同于睫状体冷凝术，后者手术目的在于破坏睫状体的房水生成功能，由于其不定量，睫状体损伤大，术后常出现反应性高眼压、严重的葡萄膜炎，最终眼压失控或眼球萎缩。

常规滤过性手术，因房角关闭并有大量新生血管，术中极易出血，术后会发生滤过口被新生血管纤维膜阻塞现象，故术中止血应充分，尤其是巩膜瓣两角，以免血液流入前房。患者术前多持续高眼压，作巩膜瓣前缘切口，先切1mm，缓慢放出房水，可用巩膜瓣覆盖后唇控制房水的流量。并可行玻璃体放液，降低后房压力，防止玻璃体突出。术中丝裂霉素C使用可抑制成纤维细胞增殖，减少疤痕增生，防止粘连，提高手术成功率。