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- 李学英副主任医师
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医院:
邢台医专第二附属医院
科室:
儿科
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- 作者:李学英|发布时间:2009-07-22|浏览量:2752次
【休克总的主要诊断要点】
◆动脉压降低,脉压小于2.67KPa(20mmHg);
◆脉搏快而微弱;
◆中心静脉压降低。
以上三项表示循环血量减少。
◆面色苍白、四肢厥冷;
◆尿量减少。
以上二项表示微循环灌注不足。
◆烦躁不安或表情淡漠、神志不清、惊厥; 邢台医专第二附属医院儿科李学英
◆呼吸深快;
◆血浆二氧化碳结合力降低、乳酸含量增高。
以上三项表示组织缺氧。
【感染性休克的诊断标准和分度】
项 目 轻 度 重 度
皮肤粘膜 * 面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀、 面色苍灰,口唇、指趾明显发绀、
皮肤轻度发花 皮肤明显发花
四 肢 * 手足发凉。毛细血管再充盈时间为 四肢湿冷,接近或超过膝、肘关节。
1~3秒 毛细血管再充盈时间>3秒
脉 搏 * 增快 * 细速或摸不到
血 压 * 略低或正常,音调变弱,脉压为 * 明显下降或测不出,脉压<20
20~30mmHg mmHg
尿 量 略减少,婴儿10~5ml/h,儿童20 * 明显减少,婴儿<5ml/h,儿童<
~10ml/h 10ml/h
心 脏 心率增快 心率明显增快,心音低钝或奔马律
神 志 尚清楚,但有萎靡或烦躁 模糊,表情淡漠或昏迷
注:⑴ * 为必备指标。在原发病基础上,具有必备指标即可确定诊断分度。
⑵ 皮肤粘摸、四肢改变,要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期表现为面色暗红、四肢温暖。
⑶ 正常毛细血管再充盈时间:按压指甲,松手后颜色于1秒内恢复。
⑷ 血压降低,指收缩压低于“年龄×2+60”mmHg。脉压正常值为30mmHg。
⑸ 正常尿量,婴儿不少于10ml/h ,儿童20ml/h。
⑹ 心率增快,指超过该年龄正常值上限。各年龄正常心率,以下数值可供参考:新生儿,110~150次/分;2岁左右,80~125次/分;4岁左右,75~115次/分;6岁左右,65~105次/分;8岁左右,60~100次/分。
⑺ 1mmHg=0.133KPa
【治疗】
重点在于恢复全身组织的血流灌注,注意神志、尿量、肤色和温度及一般状况的改善,而不要单纯追求血压,特别是收缩压的提高。抢救的关键在于抓紧感染性休克的主要环节:① 消灭致病菌及清除原发感染灶;② 补充有效循环血量;③ 解除微循环障碍;④ 纠正酸中毒;⑤ 增强心肌收缩力;⑥ 防止并发症。
⑴ 首批快速输液:根据年龄、心脏功能可按10~20ml/kg ,30~60分钟内静脉快速滴入,可用2∶1液、等渗盐水等晶体溶液,危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液各半或晶体2份、胶体1份,但必须在应用晶体液后方可用胶体液,否则可使血液更加粘稠。扩容总量小儿应控制在200~300ml ,最多亦不应超过400ml,以免发生心力衰竭。
⑵ 继续输液:如休克未纠正,可用2∶1液,血压已回升而休克的其他症状仍未消除,可改用3∶2∶1液(1/2张液),本阶段约输40~60ml/kg ,每小时约8~10ml/kg ,分批点滴。
⑶ 维持输液:休克基本纠正后可进入维持输液阶段,24小时维持液量为60~80ml/kg 一般应用1/3张含钾维持液。
2.纠正酸中毒 经以上扩容输液后,轻、中度酸中毒一般均可纠正,由于感染性休克全过程均可出现代谢性酸中毒,有时酸中毒很严重,且为休克恶化的主要因素,所以纠酸要全面考虑:
⑴ 首先要保护肾功能,不用或少用去甲肾上腺素缩血管药,避免应用氨基糖甙类药。
⑵ 改善肾脏微循环功能,如早期应用肾剂量多巴胺扩张肾血管。
⑶ 适当应用碱性药物,计算公式为:碳酸氢钠mmol数=-BE×kg×0.3,以上计量先用半量,或:碳酸氢钠ml数=(-BE×kg)÷ 4(即为半量)。或首次给5%碳酸氢钠2~4ml/kg ,根据情况每天可重复3~4次。
⑴ 扩血管药物的应用:
●多巴胺:休克时常用剂量2~5μg/kg•min ,最大不宜超过10μg/kg•min
●多巴酚丁胺:一般剂量2~5μg/kg•min ,最大不宜超过10μg/kg•min
● 酚妥拉明:一般剂量1~5μg/kg•min
● 山莨菪碱:轻度每次0.5~1mg/kg ,重度每次2~3mg/kg ,每5~1分钟一次
● 东莨菪碱:本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用,尤适用于有脑水肿患儿。剂量每次0.01~0.03 mg/kg 。
⑵ 缩血管药物应用:主要用于:① 晚期休克或扩血管药无效者;② 在开始抢救时补充血容量前血压过低者;③ 血压急剧下降,心脏即将停搏或已停搏;④ 应用扩血管药物后,休克好转但血压维持于低水平或不稳定,证明休克已进入微循环扩张期。此时应考虑加用缩血管药,小剂量与扩血管药联合应用。
● 去甲肾上腺素:表现为强大的缩血管效应。剂量0.02~0.1μg/kg•min
● 间羟胺:以兴奋α受体为主,收缩压与舒张压均上升,可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。
● 肾上腺素:剂量范围0.05~1.0μg/kg•min 。
4.保护心脏功能适当应用强心剂 最安全的是用多巴酚丁胺,如有心衰可用西地兰0.02~0.03 mg/kg ,首剂应用总量的1/2 ,余量6小时后分2~3次稀释后缓慢静脉推注。
5.抗菌素应用及清除原发病灶 抗生素应用原则:选强有力的抗生素,剂量宜较大,首次可给冲击量(一般为首次量加倍),一般二联联合应用,病情特别危重也可三联。
6.氧疗 氧疗是一项重要的治疗措施,不可忽视,必要时机械通气。
7.肾上腺皮质激素应用 激素有以下作用:非特异性抗炎;稳定溶酶体膜;维持血管壁完整性;增强心肌收缩力和心搏出量;抑制血小板凝集;提高机体对毒素的耐受性;减少血脑屏障通透性及抗渗出等作用。剂量:氢化可的松25~50mg/kg•d ,地塞米松2~3mg/kg•d 。
8.脱水剂 甘露醇0.5~1g/kg•次,根据病情4~6小时1次
9.抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗 重度休克合并DIC时,应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。高凝阶段应用肝素100U/kg•次,加于等渗盐水30~40ml中点滴,Q4~6h一次,直至高凝状态消失。抗纤溶亢进6-氨基己酸或对羧基苄胺均为每次0.1g/kg ,Q4~6h一次。
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