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- 李学英副主任医师
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医院:
邢台医专第二附属医院
科室:
儿科
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- 作者:李学英|发布时间:2009-07-23|浏览量:1619次
发热咳嗽气促
主诉:发热、咳嗽8天,气促6天。
病史:患儿,女,10岁。8天前无明显诱因出现发热咳嗽,为阵发性干咳。2天后伴气促和唇周发绀,胸透提示左侧肺炎,经抗感染和吸氧治疗后,症状一度好转.1天前发热加重,体温升至39.5℃,出现阵发性剧咳,除气促外还诉胸痛,可出大量粘痰,呈淡黄色。患儿在就诊时突然出现抽搐,严重发绀,经检查确诊为左侧气胸,立即做左侧胸腔进行性持续性闭式引流后送儿科病房住院。有卡结苗接种史,父母亲无结核病史。邢台医专第二附属医院儿科李学英
体格检查:T39.5℃,P160/min,R50/min,BP86/65mmHg。发育正常,营养中等。呈嗜睡状态,对疼痛刺激有反应。皮肤无脓疱、皮疹及出血点,左腋下及颈部有皮下气肿,鼻翼扇动,口唇发绀。气管向右偏移,左肺叩诊鼓音,呼吸音消失,右下肺可闻及少许细湿性罗音。心界右移,心尖冲动点位于左侧锁骨中线内第5肋间,心率160/min,律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音。呼吸明显增强,腹软,肝脾未扪及。四肢关节无异常,神经系统检查无异常发现。实验室检查啊:血常规:Hb126g/L,RBC4.4*1012/L.WBC11.9*109/L,N0.77,L0.21,嗜酸性0.07.痰浓缩找结核杆菌2次均(-)PPD(++).尿常规(-)。胸片X线片:左下气胸,左侧横膈下降,右下肺有小片状阴影。心电图:窦性心动过速。
诊断分析:根据患儿病史、体征及胸片所示,左侧气胸的诊断明确。鉴于缺乏外伤史,自然应考虑自发性气胸.自发性气胸的原因在90%的病例中尚不能明确,但他可以继发于肺部疾病,如结核、肺大疱或肺脓肿等。从本例患儿起病初有高热、咳嗽,数天又出现黄色粘痰,结合外周白细胞总数和中性粒细胞增高,加之病后在外院提示有左肺肺炎及目前检查肺炎进一步发展成肺脓肿所致,而且很有可能是金葡菌感染。其破坏力强,常可引起肺泡坏死破裂而造成肺大疱,继而导致大疱破裂而发生自发性气胸。
治疗
1抗感染,由于目前考虑金葡菌感染可能性大,故选用新青霉素Ⅱ加头孢呋辛抗感染。
2卧床休息,注意引流管情况,观察胸内压变化及气胸恢复情况。
入院第8天补充:
入院后测胸腔压力为正14cmH2O,在胸腔闭式引流排气中,患儿未在出现明显发绀,但仍有阵发性咳嗽、气促、烦躁、心率增快。入院第2天胸片提示右下肺病变伴有肺不张,左侧肺气肿伴有气胸。入院第5天起,体温恢复正常气急逐渐好转。第7天负压瓶无气泡溢出,测胸腔压力-4 cmH2O ----+4 cmH2O,胸透见左肺一片阴影,有肺不张可疑,拔管。
诊断分析:重阅患儿入院前后的几张胸片可以看出:左肺肺炎---左下气胸,左肺炎症----右下肺不张、气胸----左肺肺不张,提示肺部病变先从左侧发展到右侧,然后又到左侧,这种或左或右的肺部病变用细菌性肺炎可能很难解释。此外,忽略了一条不该忽略的线索,那就是每当病情恶化时,总会出现短时间的阵发性呛咳。出现阵发性呛咳,往往提示气管内有异物或气管内有占位性病变。虽然在反复询问病史中否认异物吸入史,胸片未发现不透X线的异物,但并不能轻易放弃气管内异物的诊断。目前应立即做支气管镜检查,进一步明确气管内是否有异物(包括占位性病变)。
确定诊断:支气管镜发现于左侧支气管有1粒浸湿的花生米。取出异物出院,5天后复查胸片提示肺不张已恢复。
诊治体会:
1不能因胸片未发现异物而排除支气管异物的诊断。
2对变化多端的X线肺部表现者,应怀疑有异物吸入,支气管镜检查可明确诊断。
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