- 肺癌疫苗的中文表格及体力评分标准
- 作者：孙希文|发布时间：2012-05-23|浏览量：691次
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疫苗使用病历 上海市肺科医院影像科孙希文 |
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日期 |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |
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1. 病人姓和名的第一个大写字母 |__|_ _|_ _|_ | |
2. 年龄 |__|__|(岁) |
3. 性别 M F |
4. 身体状况 百分法评分: |_____| 5分法评分:|_____| |
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5. 医生姓名: |
6. 专长: |
7. 职业编码.: |
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8. 科室: |
9. 医院 |
10. 地址 |
11. 电话 |
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12. 诊断: 非小细胞肺癌 其他 特殊 _____________________________________ |
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13. 病理类型 腺癌: 表皮样 其它 特殊: _______________________________________ |
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疾病信息 |
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14. 原发 是 否 |
15. 原发肿瘤诊断时间, |__| |__|/|__|__|/|__|__|__|__| 日/月/年
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16. 解剖位置: |
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17. 转移 是 否 |
18 转移时间 |__|__|/|__|__|/|__|_|__|__|| 日/月/年 |
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19. 转移部位
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20. 分期 肿瘤|__| 淋巴结|_ _| 转移|__| NC |__| NC:代表不能分期 |
21. 分级 I II III IV NC
NC: 代表不能分期 |
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22.以往治疗与否 是 否
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23. 手术 是 否 |
24.化疗 详细 ___________________ ___________________ |
25. 其它治疗 特殊 ______________ 是 否 ______________ ______________ |
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26. 放疗 是 否 |
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共病_: |
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实际状态: |
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27.缓解 : |
28. 部分缓解: |
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29. 稳定: |
30.进展: |
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疫苗使用计划: |
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联合化疗: |
联合放疗: |
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联合化疗 |
单一治疗: |
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联合其他癌症治疗. |
描述: |
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