2010年NCCN非小细胞肺癌分期部分更新要点

       美国癌症联合委员会（AJCC）在网站上公布了肺癌TNM分期第七版内容，该版内容与UICC/ IASLC（国际抗癌联盟/国际肺癌研究学会）2009年公布的第七版肺癌分期标准相符合。本文就第七版AJCC非小细胞肺癌（NSCLC）分期更新要点加以说明。上海市肺科医院影像科孙希文

1. 研究背景
    肺癌TNM分期系统是进行肺癌诊断、治疗及临床研究的基本工具，目前使用的第6版 AJCC肺癌TNM分期标准是Clifton F. Mountain1997年制定的AJCC第5版肺癌TNM分期系统，2002年AJCC第6版未做任何修订。该标准基于美国M.D. Anderson癌症中心和国立癌症研究所肺癌研究组对5 319例肺癌患者的资料分析后制定的。该分期系统的数据系列主要来源于单一机构，样本量有限，数据时间跨度长（1975～1988年），一定程度上偏重于 外科治疗的患者，不能反映近期肺癌治疗结果。IASLC于1996年提出修订肺癌TNM分期的建议。该系统是由IASLC完成大量肺癌病例数据回顾、验证 及统计分析后，向UICC和AJCC提出修改意见并被采纳。最初的修订建议被IASLC国际分期委员会批准后，于2007年在《Journal of Thoracic Oncology》杂志系列发表。

    2009年，第13届世界肺癌大会（WCLC）正式公布了最终版的肺癌分期系统（第七版），此次新分期收集了1990～2000年间来自欧洲、北美洲、亚 洲、澳大利亚的100 869例肺癌患者的临床资料，最终有81 015 例病例满足TNM分期、病理和生存期的随访要求，其中包括67 725例NSCLC和13 290 例小细胞肺癌（SCLC） 。

 

2. 分期内容
    表1和表2分别为AJCC列举的TNM定义和NSCLC的TNM分期内容
表1  AJCC第七版T分期、N分期和M分期的定义
（表见印刷版）
注释：
（1） 一些少见的局限于支气管壁的表浅肿瘤，即使累及主支气管以上，无论大小均被归为T1a
（2） 大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非 血性和非渗出性的,临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不作为分期因素的考虑，应该被归类为M0。

表2  AJCC第七版TNM分期

3.NSCLC新版分期更新要点及理论依据

T分期更新要点：
    （1）根据肿瘤大小，将T1分为 2个亚组， T1a（≤2 cm）及Tlb（＞2cm，≤3 cm）；T2分为2个亚组，  T2a（＞3 cm，≤5 cm）及T2b（＞5 cm，≤7 cm）；肿瘤＞7 cm由原来的T2归为T3；（2）原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节由原来的T4归为T3；（3）原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为 T4；（4）胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)由原来的T4归为M1a。

    理论依据：（1）既往分期提示肿瘤大小是否＞3 cm是区分T1与T2肿瘤的有效界定值。新的分期研究表明肿瘤大小2、5、7 cm也是肿瘤T分级的有效界定值 。根据病理学分期，无论pN或R状态如何，按照新分期设定的各肿瘤大小亚组的生存差异具有统计学意义；根据临床分期，cT1a、cT1b和cT2a的生存 差异尽管没有统计学意义，但同样显示了差异的趋势，可能与入组患者较少有关；（2）同叶肺转移的患者预后与T3患者相似，因此降期为T3。这类患者的生存 显著性优于肿瘤侵犯到主要的纵隔结构的T4患者；（3）同侧但不同肺叶转移的患者，生存与T4患者相似，因此归类为T4；（4）恶性胸腔积液/胸膜转移的 患者，生存情况显著差于侵犯到主要的纵隔结构的T4患者或同侧但不同肺叶转移T4患者，因此这类患者被归类到M1a。

N分期更新要点：
    继续使用原N分期方法。
    理论依据：对N分期进行预后分析的结果支持传统的N分期方法：临床N分期或病理N分期的预后分析显示，N0、N1、N2、N3组各组间的生存差异均具有统计学意义。

M分期更新要点：
    将M1分为Mla及M1b：（1）胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla；（2）远处转移(肺／胸膜外)归为M1b。

    理论依据：传统分期把M分为M0或M1，但本次分期系统也考虑到存在恶性胸腔积液或肺内转移的患者。研究显示M1a及M1b组为两个独立的预后组，T4NXM0、Mla、M1b组间预后具有明显的统计学差异。
TNM 分期更新要点：

    （1）T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期；（2）T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期；（3）T4N0～1M0由ⅢB期改为ⅢA期。
    理论依据：数据显示第6版分期并不能很好的反映各个期别患者的预后，特别是ⅠB期与ⅡA期、ⅢA期和Ⅳ期生存曲线有所交汇。而按新分期所显示生存曲线没有交叉，说明第7版TNM分期能更好的反映各个期别患者的预后。

4. 新版分期对治疗的影响和展望
    新版TNM分期可能带来部分NSCLC治疗策略的改变：需要辅助化疗和需要手术治疗方式的增多。比如新分期将肿瘤最大径5～7 cm和＞7 cm的原T2N0 从Ⅰb期分别定义为Ⅱa期（T2bN0M0）和Ⅱb期（T3N0M0），可能导致术后辅助化疗的增加。新分期中,将与原发肿瘤同叶结节的病灶由原Ⅲb期 （T4N0～2M0）分别定义为Ⅱb期（T3N0M0）和Ⅲa期(T3N1～2M0) ,同侧异叶结节的病灶由原Ⅳ期（N0～1M1 ）定义为Ⅲa期（T4N0～1），这些病例可能存在手术治疗获得最佳预后的机会。

    此外，尽管本次N分期并没有进行修订，但IASLC分期委员会制定修正了的肺癌区域淋巴结图谱，将之前AJCC和UICC所采用的Mountain和 Dresler 1997发表在《Chest》 上的胸部淋巴结图谱和日本所采用的Naruke于1967年制定的淋巴结图谱进行整合，并且为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义，为今后新的N分期的制 订奠定了良好的基础。对N分期回顾性的研究还发现单站N1淋巴结转移的患者预后好于多站N1淋巴结转移的患者，单站N2淋巴结转移的患者预后好于多站N2 淋巴结转移的患者，单站N2和多站N1患者的生存曲线几乎是重合的，但由于在新的T分期框架内按照涉及的淋巴结区域的数目的亚组病例数过少，因此 IASLC没有细分N分期。

    新版肺癌TNM分期收集的数据是1990～2000年间的数据，而第7版修订工作始于1999年，主要为回顾性研究。而各个研究中心在提交数据时难免会有 所侧重，影响到了统计结果的随机性和客观性。另外此期间FDG－PET尚未普及成为肺癌淋巴结分期的标准，一些新的用于淋巴结分期的有效技术PET- CT,超声支气管镜引导下穿刺活检术( EBUS-TBNA)刚刚出现或尚未出现，因此N分期的准确性可能不高，并且缺乏淋巴结大小的数据，而淋巴结大小是关系到放化疗后能否取得病理完全缓解的 重要因素之一。尽管还有许多不尽人意之处，然而修订后的第7版还是较第5、6版取得了很大进步，将成为未来几年指导肺癌临床工作的主要依据。