肺腺癌常识

　　大多数位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病人较为多见，发病年龄亦较小。在各类肺癌中约占２０％。上海市肺科医院影像科孙希文

    腺癌与吸烟无密切关系，一部分病例癌肿发生在肺纤维疤痕病变的基础上。腺癌在早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部Ｘ线检查时发现。癌肿生长较缓慢，但有的病例较早即发生血道转移，较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。
　　分化程度较好的腺癌主要由腺体结构组成，具有腺腔或分泌粘膜，有时呈乳头状结构。分化程度低的腺癌可无腺腔结构，癌细胞集聚，呈片状或索状。腺癌对放射治疗敏感度差。
　  腺癌倾向于管外生长，但也循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。
　　肺腺癌早期症状：肺腺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被病人和医生所忽略。
　　影像学
　　与其它肺癌相比，腺癌最常表现为<4.0cm的周围结节，较少表现为位于中央的肺门或肺门周围肿块。只有极少数病例形成空洞。胸膜和胸壁侵犯约见于15%的病例，比其它类型的肺癌常见。腺癌较少伴有肺门淋巴结肿大。
　　腺癌占由放射学检查所确认的小的周围型肺癌的绝大多数。CT扫描中腺癌的表现通常与其它类型的肺癌不同。实性结节（实性-致密）、毛玻璃状阴影（非实性、含有气体）和混合性实性/毛玻璃状阴影（部分实性、亚实性）都是已确认的腺癌表现模式。
　　CT检查的使用增多使更多的周围小结节能够辨认，其中许多证实为腺癌。与毛玻璃状阴影相比，在肺腺癌中实性成分的比例越大，预后差和浸润性生长的可能性就越大。
　　肿瘤扩散和分期
　　腺癌以淋巴管和血管扩散为主。气道播散常见于细支气管肺泡癌，其特征表现为肿瘤细胞沿气道播散，形成与主要肿块分开的病变。气道播散包括同侧和/或对侧同一肺叶或不同肺叶的侵犯，导致多中心性病灶，可见于细支气管肺泡癌。周围型腺癌有时可沿胸膜表面扩散，类似于间皮瘤。
　　大约1/5的新发腺癌病例表现远处转移，脑、骨胳、肾上腺和肝脏是最常见的转移部位。腺癌手术切除后发生局部复发要比非小细胞癌少见。
　　分级
　　组织学分级是对肿瘤分化质的评估而且是病理报告中的一项重要内容。肺腺癌的分级依据传统的组织学标准，包括肿瘤中类似正常肺组织形态结构的范围和细胞不典型。每一种成分的比例都应考虑在内。
　　在典型情况下可将腺癌分成三个级别。分化好（1级）、中（2级）、差（3级）的肿瘤可在腺泡型和乳头状型腺癌中辨别。细支气管肺泡癌通常只存在好或中等分化，而实性腺癌常表现为分化差。如有证据表明某一肿瘤中存在不只一种级别的分化，组织学级别应报告比例最少成分的分化程度。
　　预后及预测因素
　　放射学特征
　　CT扫描时可见到毛玻璃状阴影病变，一旦切除，即可被证实为1）如果病变很小，可能是不典型腺瘤样增生；2）如果大一些，可以是细支气管肺泡癌或3）混合性腺癌伴BAC和其它模式。Kodama等研究表明毛玻璃状阴影与组织标本中的细支气管肺泡癌相关。
　　1993年在日本最早开始使用CT扫描，研究发现伴有结节的病人长期生存与毛玻璃状阴影相关。所有研究表明肿瘤中具有较大毛玻璃状阴影的病人预后要比肿瘤为实性成分的病人要好，长期生存率达到100%。Suzuki研究发现69例表现为亚实性结节的肺癌中无1例存在淋巴结转移，在平均随访35个月的时间内所有病人均生存。Takashima等证实支气管造影表现是独立的预后因素。
　　组织病理学标准
　　组织学分级具有预后意义。一般来说，分化差的腺癌病人比分化良好或中等的病人更常发生局部复发和淋巴结转移。但是，组织学分级与周围型T1腺癌的预后并无重要意义。

　　与预后不良相关的组织学参数包括高级别和血管侵犯。核分裂活跃、肿瘤中浸润的淋巴细胞较少和广泛的肿瘤坏死可作为极有希望的预测不良预后的因素。
　　与分期相关的组织学评估（胸膜侵犯、切缘评估、标本淋巴结评估、寻找肺内转移灶）都非常重要，应在每一病例中认真评价。
　　在Maeshima等的一项研究中证实表现细支气管肺泡生长模式及无中心性纤维组织增生反应的小腺癌（<2cm）的10年生存率达到100%。小腺癌中的间质反应对预后有重要意义。中央疤痕直径<0.5cm的病例（即使存在局部间质浸润）预后非常好。
　　上述有关放射学方面的研究和其它近期研究提示局限性切除（如楔形切除）对于小的（<2cm、CT表现良好、组织切片完整）无浸润且缺乏明显中央纤维化的周围型肿瘤是可行的。

　　在进展的非小细胞肺癌中存在细支气管肺泡分化和无吸烟史提示对IRESSA敏感。