结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

定义
    结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型主要发生在结外，以形态多样为其特征。肿瘤常有嗜血管性，多伴有血管破坏和坏死。该瘤之所以称为NK/T而不是NK细胞淋巴瘤，是因为虽然大多数病例似乎是NK细胞肿瘤（EBV+，CD56+），但少数病例具有EBV+，CD56-的细胞毒性T细胞表型。广州医学院附属肿瘤医院中西医结合科（中医科）徐立群
    “鼻型”这一修饰词是要注意一个事实；鼻腔是最常见的原发部位。但是同样的肿瘤也可见于其它结外器官。“鼻型NK/T细胞淋巴瘤”可以作为发生在鼻部病例的同义词。
同义词
Lukes -collins：未列出
Kiel：未列出（多形T细胞淋巴瘤，小、中、大细胞型） 
WF：未列出（多种类型，小淋巴细胞，弥漫小裂细胞、混合小大细胞、弥漫大细胞性、免疫母细胞）
REAL：血管中心T细胞淋巴瘤
其它：恶性中线网状细胞增生症，多形性网状细胞增生症，致死性中线肉芽肿，血管中心性免疫增殖性病变。
    多形性网状细胞增生症这一术语始见于1966年，用于鼻部淋巴增殖性病变伴混合细胞成分，以区别常见表现的恶性淋巴瘤。这一术语曾广泛用于病理诊断。毫无疑问现在公认多形性网状细胞增生症是一种恶性淋巴瘤，最常见的是NK或T细胞源性，因此，这一没有特异性的术语已不在使用了。
    淋巴瘤样肉芽肿病曾经被认为属于这类疾病，但现在已明确它是单独的一个疾病，是一种EBV+的T细胞丰富的B细胞淋巴增生性疾病。
流行病学
    NK/T细胞淋巴瘤多发生在亚洲、墨西哥、中南美洲，常见于成年男性。也有发生在免疫低下或器官移植后患者的报道。
累及部位
    NK/T淋巴瘤好发于鼻腔、鼻咽部、腭部、皮肤、软组织、胃肠道和睾丸。部分病例可累及到淋巴结。
临床特点
    发生在鼻部的肿瘤，病人表现鼻阻、鼻衄，这是由于肿块及其所造成的中面部结构破坏所致。肿瘤可侵及周围相邻组织如鼻咽部、副鼻窦、眼眶、口腔、腭部和口咽部。肿瘤最初常常局限于上呼吸道，很少累及骨髓，但很快播散到不同部位：皮肤、胃肠道、睾丸、颈部淋巴结。部分病例可并发嗜血综合征。发生在鼻腔外的鼻型NK/T细胞淋巴瘤依不同累及部位有各种不同的表现。皮肤容易受累，表现为结节并多伴有溃疡。发生在肠道的，常发生穿孔。病人就诊时多数已达临床高分期，呈现多处结外部位受累。存在发热、不适和体重减轻等全身症状。淋巴结受累是疾病播散的一部分。骨髓和血液受累也可发生，这时与侵袭性NK细胞白血病有重叠。
病因学
    关于NK/T细胞淋巴瘤的病因知之甚少。该瘤与EBV有密切关系，且无论什么人种都一样。因此，提示EBV可能在该瘤的发生、发展中起作用。发生在鼻部以外其它器官的鼻型NK/T细胞淋巴瘤在亚洲患者当中仍然与EBV有密切关系，而在白种人当中，这种关系还不太清楚。

形态学
    各种部位的结外NK/T细胞淋巴瘤的形态基本相似。发生在黏膜部位的，常有溃疡形成。瘤细胞呈弥散性浸润，并以血管中心浸润和血管破坏现象常见。凝固性坏死和凋亡小体很常见，这是由于瘤细胞造成血管梗阻所致，不过最近的研究认为某些化学因子和细胞因子也与此有关。
    结外NK/T细胞淋巴瘤所涉及细胞形态很广泛。细胞可能是小、中、大或间变细胞。多数病例为中等细胞或大小混合细胞。胞核可不规则或变长。染色质呈颗粒状，但很大的细胞核呈泡状。通常核仁不明显或有小核仁。胞浆中等，淡染至透亮，核分裂像易见，即使在小细胞为主的病例也是如此。在印片的基姆萨染色中、嗜天青兰颗粒易见。电镜可见电子密度颗粒。
    NK/T细胞淋巴瘤，特别是小细胞和混合细胞为主的淋巴瘤，可见大量的反应性炎性细胞，如小淋巴细胞，浆细胞，组织细胞、嗜酸性细胞（因此，曾称为“多形性网状细胞增生症”）。这些病例很象炎性疾病。这种淋巴瘤有时伴有假上皮瘤增生，类似于鳞癌。

免疫表型
    最典型性的免疫表型是：CD2+、CD56+，表面CD3-，胞浆CD3ε+。多数病例也表达细胞毒性颗粒相关蛋白（如：粒酶B，TIA-1和穿孔素）。其它T和NK细胞相关抗原呈阴性，其中包括CD4，CD5，CD8，TCRβ，TCRδ，CD16和CD57。CD43、CD45RO、HLA-DR，IL-2受体、Fas（CD95）和Fasligand常阳性。偶尔有CD7或CD30阳性的病例。
    很多人将CD3ε、CD56-，细胞毒分子+，EBV+的病例也归为鼻型NK/T细胞淋巴瘤，因为这些病例具有与CD56+病例相似的临床过程。然而，当细胞毒性分子和EBV阴性时，就不应诊断为鼻型NK/T细胞淋巴瘤，而应诊断为“无其他特征的外周T细胞淋巴瘤”。应该强调的是，虽然CD56（N-CAM）对NK/T细胞淋巴瘤是非常有用的一种标记，但并不特异，可见于外周T细胞淋巴瘤，特别是那些表达γδ-T细胞受体的淋巴瘤。
遗传学
    T细胞受体和免疫球蛋白基因在多数病例中呈原型（germline configuration)。大多数病例中可查到EBV。EBV常呈克隆性病毒颗粒。已有多种细胞遗传学异常的报道，但至今仍无特异性染色异位被发现。最常见的细胞遗传学异常是6（q21q25）缺失或6（p10）插入，但现在仍不清楚它是原发的还是继发于其它变化。
细胞起源
    可能起源于活化NK细胞或细胞毒性T淋巴细胞。
预后和预测因素
    鼻型NK/T细胞淋巴瘤的预后情况变化较大，部分病人对治疗反应较好，而其余病例即使使用了高强度化疗效果也不好，病人多死于肿瘤播散。细胞分级对预后判断的价值还不清楚。有研究认为如果肿瘤主要由小细胞组成，其侵袭性较小，但也有研究认为没有显著意义。
    发生在鼻腔外的鼻型NK/T细胞淋巴瘤具有高度侵袭性，对治疗反应差，存活时间短。多种耐药基因表达是多数病例预后差的原因。