2010年乳腺癌NCCN指南更新

2010年《NCCN乳腺癌临床实践指南》更新2010年4月9日 在第三届NCCN亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》专家组组长卡尔森（Carlson）教授，对2010年《NCCN乳腺癌临床实践指南》更新要点进行了介绍。广州医学院附属肿瘤医院中西医结合科（中医科）徐立群
初始检查
遗传危险评估
“对遗传性乳腺癌高危者应进行遗传学咨询。”
PET/CT
“PET或PET/CT扫描不适用于临床I、II期或可以手术III期乳腺癌的分期。”
2003-2006年，共有5项研究提示PET/CT对于早期乳腺癌的腋窝淋巴结分期并不敏感，敏感性约20-61%。此外，堪萨斯大学的研究发现，入组83例患者，18%的患者存在可疑的PET/CT检查结果，其中87%为假阳性。
“PET/CT对于III期乳腺癌来说是一种可选择的检查方法（2B类）。”
对于局部晚期（如III期）患者，PET/CT在标准分期检查结果不明确或可疑时价值最大，有助于发现未受到怀疑区域的病变或远处转移。
“专家组并不推荐在评估转移性乳腺癌时常规使用PET或PET/CT，除非其他分期方法结果模棱两可或存在疑问。即使如此，专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信息。”
Carlson教授指出：PET在帮助指导临床分期的同时，也可能造成误导，而此时对可疑部位的活检可能更为有用。
局部处理
“对于临床检查腋窝为阴性的I、II期患者，采用前哨淋巴结（SLNB）活检进行定位和切除是首选。”
SLNB的前哨淋巴结检出率>95%，假阴性率<10%，若前哨淋巴结为阴性，则腋窝复发率<1%，淋巴水肿的发生率约为7%。
辅助全身治疗
复发风险评分（RS）评估
对于肿瘤大小为0.6-1.0cm的2级或3级或有不良预后特征者，或对于肿瘤>1.0cm者，考虑21基因RT-PCR进行复发风险检测：若未进行21基因检查，则推荐辅助内分泌治疗±辅助化疗（1类）；对于低复发风险者（RS<18）推荐辅助内分泌治疗（2B）；对于中复发风险者（RS为18-30）推荐辅助内分泌治疗±辅助化疗（2B类）；对于高复发风险者（PS≥31）则推荐辅助内分泌+辅助化疗（2B类）。
NSABP B-14研究为RS作为预后及他莫昔芬获益的预测因子提供了证据，而NSABP B-20则对RS作为预后/辅助化疗获益的预测因子的作用进行了探讨。目前，21基因RT-PCR检测的使用仅限于ER阳性、淋巴结阴性的肿瘤，仅在接受过他莫昔芬治疗的患者中对其在第一代化疗中的应用进行了验证。多数HER2阳性疾病具有高RS，因此21基因RS主要用于ER阳性、HER2阴性、淋巴结阴性乳腺癌。

辅助化疗方案
“将AC（多柔比星+环磷酰胺）序贯紫杉醇3周方案从辅助治疗方案中删除。”
证据如下：CALGB9741研究提示：每2周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。而E1198研究提示，每周紫杉醇方案优于每3周紫杉醇方案。
转移性乳腺癌的抗HER2靶向治疗
“化疗+曲妥珠单抗可改善转移性乳腺癌患者的PFS和OS；内分泌治疗+曲妥珠单抗或拉帕替尼可改善PFS，但并未显著改善OS。”
证据如下：EGF 30008研究提示：拉帕替尼与来曲唑联合，可为晚期HER2阳性乳腺癌患者带来有效率和PFS获益，但与来曲唑单药相比，这种联合并未显示出OS上的显著益处。而探讨阿那曲唑中加入曲妥珠单抗的TAnDEM研究表明，靶向药物的加入显著改善了PFS，但两组的OS无显著的差异。
Carlson教授指出，因目前尚无研究对拉帕替尼联合AI与含曲妥珠单抗化疗方案治疗转移性乳腺癌进行直接对比，因此早期使用抗HER2靶向治疗联合内分泌治疗是否会影响曲妥珠单抗+化疗的生存获益，这仍是个疑问。