复发性卵巢癌的化疗

     作为2009年的主要变化之一，《美国国立综合癌症网络（NCCN）卵巢癌临床实践指南》（以下简称《指南》）对复发性卵巢癌的分类作了重新定义，同时增加了部分新药。现对复发性卵巢癌治疗中的几个问题简单讨论如下。

问题1： 复发性卵巢癌的分类 在2008版《指南》中，卵巢癌在治疗达到完全缓解（CR）后，6个月内复发为铂耐药复发（包括第一次治疗没有达到CR者也属于铂耐药复发），6个月以上为铂敏感复发。《指南》对铂敏感复发的病例推荐联合方案（包括紫杉醇加卡铂或吉西他滨加卡铂）或单药铂类；对铂耐药复发卵巢癌推荐非铂单药治疗，包括托泊替康（和美新）、吉西他滨、脂质体多柔比星等。 在2009版《指南》中，6～12个月复发卵巢癌被单独列出来，我们称之为部分敏感复发卵巢癌。究其原因，我们可以在证明紫杉醇联合卡铂治疗敏感复发卵巢癌有效的试验??ICON 4试验入组患者情况中看出。ICON 4入组患者主要是无治疗间期>12个月者（占全部患者的75%）。我们也知道，无治疗间期越久，再次治疗的有效率就越高。紫杉醇联合卡铂对于部分敏感复发卵巢癌是否有效，在ICON 4试验中无法让人得到一个有效结论。故2009版《指南》对于这部分卵巢癌治疗推荐的方案，既可是单药也可以是联合铂类。对这部分患者，我们姑且称之为部分敏感复发卵巢癌。广州医学院附属肿瘤医院中西医结合科（中医科）徐立群

问题2： 6～12个月复发卵巢癌的化疗选择单药还是联合？ 基于ICON 4试验入组患者情况，我们不清楚对于部分敏感复发卵巢癌，紫杉醇联合卡铂是否较单药卡铂更为有效。因此，对部分敏感复发卵巢癌采取单药还是联合治疗就是需要考虑的一个问题。如果采取单药，我们考虑的原因可能如下：采用无铂单药延长无铂间期，期望提高下次含铂治疗的有效率；保证患者的生活质量，减少额外的不良反应。 复发性卵巢癌基本不可治愈，在不能取得更好的疗效并延长生存期的情况下，单药更是优先选择。2009年列入指南的单药有托泊替康、吉西他滨、脂质体多柔比星、紫杉醇周疗、依托泊苷（口服）、多西他赛等。但到目前为止，还没有单药疗效超越托泊替康的药物。托泊替康在广泛应用周疗后，其血液学副作用也大大下降。

问题3：铂敏感复发性卵巢癌是否一定对紫杉醇敏感？ 对铂类敏感复发性卵巢癌（CR后复发时间>12个月），《指南》推荐继续使用含铂方案，如单药卡铂或顺铂，或紫杉醇联合卡铂，或吉西他滨加卡铂等。 目前卵巢癌一线推荐方案是紫杉醇联合卡铂，在紫杉醇联合卡铂一线治疗后复发时间>12个月卵巢癌患者对铂类敏感，但其是否也对紫杉醇敏感，这就是个疑问。对于这部分患者，非紫杉类的含铂方案可以考虑，如吉西他滨联合卡铂和多西他赛联合铂类。托泊替康作为复发性卵巢癌的标准治疗药物，选择托泊替康联合铂类也值得研究。

问题4： 新药是否可以更有效治疗复发性卵巢癌？ 2009版《指南》中，复发卵巢癌治疗药物有所增加，如贝伐单抗、多西他赛、培美曲塞、紫杉醇周疗等。但目前这些药物临床证据多以Ⅱ期研究结果为主，也未显示更好疗效。贝伐单抗的出血和多西他赛的中性粒细胞下降副作用较明显。这些新药尚未取得比托泊替康单药更好的疗效。未来对复发卵巢癌研究尚待深入。

总结 ①要根据初次治疗后进行复发时间分类，复发时间是下一步方案选择的关键；②对铂耐药和铂部分敏感者，生活质量是首先考虑的因素，副作用较小的单药化疗无疑是重要的选择方案之一，如托泊替康每周疗法；③对铂类敏感的复发性卵巢癌，继续联合铂类方案是首选，而对一线使用过紫杉醇复发性卵巢癌的二线治疗，可考虑非紫杉类含铂方案。