肿瘤的癌痛治疗（一）

 对于一般的急性疼痛，治疗原则是找出病因并去除之，通常不采用单纯性止痛。然而，癌症疼痛综合征大多属于慢性疼痛，引起疼痛的原因较明确但常无有效办法根除，治疗在多数情况下只能是对症处理并以预防性止痛为主，这可能是癌症疼痛与其他疼痛治疗上的主要不同之处。
癌症疼痛的治疗已积累了很多经验，治疗手段大致可归纳为针对肿瘤本身的治疗和针对肿瘤并发症的治疗两大类。二炮总医院肿瘤放射诊疗中心余飞
一、放射治疗、同位素治疗与化学治疗
 1。放射治疗
 放疗对肿瘤浸润压迫神经引起的疼痛疗效确切。对放射线敏感的原发肿瘤产生的压迫与浸润，甚至可收到根治的效果。即使对放射线相当抗拒的肿瘤，放疗也能缩小肿块。如指征选择得当，放疗缓解疼痛的有效率在71％～100％之间，但完全缓解仅有25％～50％。70％以上缓解期可达3个月，且可保持满意生活质量。50％～60％不再发生疼痛直到死亡。乳腺癌孤立性骨转移，根治性放疗后可得到2～3年的长期缓解。Poulsen等人总结众多作者的结果表明，缓解率与原发肿瘤无关，前列腺癌和乳腺癌的疗效似乎好一些，但无统计学意义
10骨转移疼痛缓解率与原发肿瘤的关系放疗止痛的适应证有：①骨转移、脊椎转移，放疗对骨转移、椎体转移的效果最好，病人放疗前如能活动，放疗结束后绝大多数可保留活动能力。放疗前下肢轻瘫者，放疗后半数可恢复活动能力。但放疗前有截瘫者，放疗后一般不能恢复活动能力；②脑转移癌及原发肿瘤；③肿瘤及肿大淋巴结引起的脊髓神经根压迫；④胃、胰腺癌等肿瘤的后腹膜浸润；
⑤肺癌的臂丛浸润。
照射野一般只需包括病变部位，范围包括病灶上下各一正常节段。估计能有较长生存期者，可考虑行根治性放疗，剂量40～50Gy／次，共20～25次，疗程4～5周。或30Gy／2周，也可500cGy／次，连续4～6次，或300cGy／次，连续10次。但以控制疼痛为目标的姑息性放疗的剂量、时间尚缺少有说服力的研究。对孤立性骨转移，单次给予4～8Gy有效率43％～90％，多数作者认为4Gy比8Gy在维持无痛时间和缓解率方面不如8G-y，但超过8Gy易引起恶心呕吐。也可给予多次分割放疗，剂量为40．5Gy／3周或20GY／3周。需注意的是，局部放疗1～2天后，有时疼痛反而剧烈，可能与组织充血水肿有关，使用地塞米松可使缓解。
广泛性骨转移是否采取放疗有不同意见。一般，多发性骨转移30Gy／2周与25Gy／1周，在疼痛缓解率、疼痛控制时间方面均无明显差异，但有认为15Gy／1周优于25～30Gy／3周。如转移灶局限在半身骨骼，可行半身放疗。下半身推荐6～10Gy，上半身放疗应少于6Gy，超过8Gy有可能发生致命性肺炎。放疗数天内可能有一过性恶心呕吐，血象下降，2～3周后达高峰，4～6周后恢复。故治疗期间应酌情补液、预防呕吐。副作用与剂量相关，超过8Gy时明显增加。以前曾化疗者毒性可加重。
 肿瘤骨转移即将发生骨折者，及时放疗可阻止病理性骨折，从而使病人免于手术，但剂量不要超过30Gy，以免抑制成骨细胞的活性，妨碍愈合。有报告超过40G-y时病理性骨折的发生率高于20Gy，分别为18％和4％。不过，有人认为40Gy也不会影响愈合。
接受内固定术可在术后给25～30Gy，以消灭残余肿瘤细胞，促进钙化。
2．同位素治疗
 同位素治疗有内照射和腔内治疗两种形式。内照射治疗又称选择性照射治疗，放射药物通过口服或静注引入体内后，选择性地聚积于特定器官或病变组织，再衰变放出13射线达到治疗作用；腔内治疗又称为放射胶体治疗，主要用来治疗癌性胸、腹腔积液。由于介入技术日益成熟，通过导管将药物注入到肿瘤所在器官得到广泛应用，它也属于腔内治疗。同位素治疗在癌症疼痛中有其一席之地但通常不作为首选疗法。使用同位素治疗时，医务人员、病人和家属均应按照规定予以放射防护 (1)骨转移：甲状腺癌以外的各种肿瘤骨转移，32p、90Y、89Sr均可使用，但以32P最为常用。肿
瘤细胞摄取并浓聚32P，32P衰变后放出β射线，其最大能量1.7MeV，平均能量O.69MeV，组织中最大射程8mm，平均射程3.4mm。进入体内的32P主要沉积在生长迅速的组织内，如骨髓、骨、淋巴结、脾脏等造血组织，人体内有效半衰期为10天左右。常用的同位素制剂有正32磷酸钠和89Sr。
 ①正32磷酸钠(NaH32 P)：单次给药法：110～370MBq(3～10mCi)；多次给药法：260～370MBq／次(7～10mCi)，累积到740MBq(20mCi)时休息，根据病人情况决定是否再给药。同时使用雄激素可以增强止痛效果，一般给丙酸睾丸酮10～15mg／d，肌注，共15天，此间至第四天时给正32磷酸钠37～55MBq／d(1．5～3．0mCi)，连续7天。
 服本药3～5天疼痛即可缓解，平均维持1．5～11．3个月，最长36个月。乳腺癌骨转移的疗效优于前列腺癌。部分病人尚可观察到病理性骨折愈合或转移灶钙化，AKP或．ACP降低。副作用可能有一过性骨髓抑制，多出现在治疗后4～8周，偶有低热、恶心呕吐。加用丙酸睾丸酮者副作用发生率增加，有些病人出现暂时性骨痛加重，可用糖皮质激素控制。
 ②89Sr·：疼痛缓解快，多在治疗后24～48小时，缓解期可达1～4个月，一般无骨髓抑制副作用，用法为30μCi，口服。如有一过性骨痛加剧，可能与照射后骨内水肿有关，糖皮质激素能控制此症状。89Sr主要缺点是半衰期太长(50．6天)。另外，它不发射γ射线，不能在治疗前作出剂量的估计，也不能对病变组织作出定位和了解其生物学分布情况。
(2)甲状腺癌：某些甲状腺癌及其转移灶有吸151I功能，因而可利用131I衰变后的β射线对癌组织进行破坏。
 ①指征：甲状腺乳头状癌、滤泡状癌，白细胞不低于3．0×109／L，无严重的肝肾功能障碍。髓样癌在其他治疗已告无效的情况下也可试用，因为有的病人原发灶是分化良好的组织类型，但转移灶却分化较差，有时原发灶是分化较差的髓样癌，但转移灶却有较好的吸131I能力。所有患者应在治疗前行131I扫描，确定有吸碘能力者才予131I治疗。
 ②方法：甲状腺床有肿瘤残留，131 I为3.7GBq(100mCi)；颈淋巴结转移为5.55～6.29GBq(150～170mCi)；骨转移7.4GBq(200mCi)；有弥漫性肺转移应小于2．96GBq(80mCi)。所给剂量可一次口服。也可分多次给予。治疗期间病人需住院隔离，待全身131I含量小于110MBq(30mCi)时才能出院。服131I后应注意甲状腺素替代治疗。
⑧疗效及影响因素：止痛有效率75％，近期疗效明显的可在服药1～2天后疼痛缓解。疗效受下列因素影响：年龄，40岁以下者优于40岁以上者；部位，肺转移优于骨转移；肿瘤体积，肿瘤病灶的总体积越大，疗效越差；分化程度，分化好的优于分化差的，但乳头状癌与滤泡状癌之间无差别；服药方式，一次服用比分次服好；剂量，在身体能够耐受的前提下，足够剂量好。
 ④副作用：食欲不振、头昏、恶心呕吐，偶有一过性腮腺炎、颌下腺炎，广泛肺转移，反复接受131I的病人可能发生肺纤维化，部分病人有一过性血小板减少。  治疗后应常规随访，包括131I全身扫描(3)多发性骨髓瘤：顿服正32磷酸钠111～222MBq(3～6mCi)或74～118MBq(2～4mCi)隔7～10天再给一次，总量148～296MBq(4～8mCi)。一次治疗效果不理想者可重复用药，但两疗程间的间隔时间不应少于4个月。治疗前及服药期间最好能以低磷饮食，以促进32P吸收。

(4)恶性淋巴瘤：正32磷酸钠37～55．5MBq(1～1．5mCi)／次，2～3天服药一次，总量222～295MBq(6～8mCi)。
 (5)肝转移癌：肝转移灶积聚90Y4倍于正常肝组织，血管较丰富的肝转移癌治疗效果较好，肿瘤负荷小的疗效较好。90Y微球经肝动脉插管给药，有效者72小时内止痛，无明显副作用。
 (6)慢性白血病：正32磷酸钠296～370KBq(8～10μCi)／kg，每周服用两次，总量550～1 110KBq(15～30p．Ci)／kg。服药期间需密切随访，白细胞缓慢降至30×109／L停药。但如果已达治疗总量，不管白细胞下降与否均应停药。
3．化学治疗
 化疗可通过缩小或消除肿块的压迫、梗阻而缓解疼痛，少数情况下，即使病人的病期已很晚，KPS较低，仍有部分病人可望通过化疗获得较长期的缓解甚至治愈，如绒毛膜上皮癌、白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌、卵巢癌、肺小细胞未分化癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤等。因此，对化疗敏感的肿瘤，化疗止痛的适应证可适当放宽，只要KPS≥40%，年龄小于75岁，无严重并发症，皆可采用化疗。
 对于晚期肿瘤病人，一般情况较差按常规没有化疗指征者，可采用小剂量逐步给药的方法，尽可能适应病人的承受能力。例如，在肿瘤肝转移伴阻塞性黄疸的病人，使用环磷酰胺200mg、阿霉素10mg、顺铂10mg交替每日一次静脉注射，视情况用6～15天，可使近1／3的病人黄疸、疼痛减轻或消失但应注意到，有些并发症所引起的疼痛，无论原发肿瘤对药物敏感与否，均不可能通过化疗获得缓解。