伽玛刀治疗顽固性疼痛

　一、伽玛刀治疗恶痛概述

　　恶痛又称为顽固性疼痛（intractable Pain ） ，是指一种难以忍受的持续性剧烈疼痛，病人极端痛苦，无法忍受，虽经各种止痛剂的反复治疗，甚至应用麻醉药品直至成瘾亦难以见效。这种顽固性疼痛往往使患者生不如死，失去与疼痛作斗争的信心。在这种情况下，缓解和解除疼痛则成为临床上必需采取的治疗措施。二炮总医院肿瘤放射诊疗中心余飞

　　恶痛的病因多有晚期癌症造成的疼痛、精神性疼痛、内脏痛、中枢性疼痛（如丘脑痛）、灼性神经痛、顽固性的慢性痛和幻肢痛等，癌性恶痛最常见。

　　据世界卫生组织（WHO ）统计，全世界每年有1 000 万新发癌症病人，600 万人死于癌症，其中300 万人忍受癌痛折磨，70 ％的晚期癌症病人以疼痛为主要症状。近十年来，按世界卫生组织提出的癌症三阶梯止痛方法和其他各种综合治疗，使疼痛的控制得以进一步提高。

　　另外，随着脑血管疾病的增加，由脑出血或缺血引起的顽固性中枢性疼痛（如丘脑痛）的病人也越来越多。均需要外科手术或采取其他的治疗手段帮助解决。

　　目前，应用非药物治疗顽固性疼痛主要是手术止痛和伽玛刀治疗二种。其原理均是通过破坏痛觉传导通路和刺激神经核团抑制疼痛反应来实现。手术止痛的方法不少，主要有几类：神经阻滞术；电刺激术，即在中枢的某些能控制痛觉的结构（主要是神经核团）内放置电极，以电刺激使其兴奋而达到止痛目的；破坏痛觉的传导途径，如立体定向丘脑核团射频电凝毁损止痛术，功能性垂体破坏止痛术等。

　　总体来说，应用手术止痛的总有效率为70 ％??90 ％左右，然而，手术后仍存在出血、感染、脑脊液漏、肢体瘫痪和尿崩等并发病，并有一定的死亡率。

　　特别对一些晚期癌性恶痛的病人，因不能耐受外科手术，丧失了治疗的机会。而伽玛刀作为一种微创神经外科技术，具有损伤小、安全性高、无死亡率、无出血和无感染等优点，随着临床的广泛应用，其在治疗恶痛方面起着越来越重要的作用。

　　1968 年Leksell 首先对伽玛刀治疗难治性癌痛进行详细报告，并获取成功。

　　1980 年，Steiner等报告应用Leksell 伽玛刀治疗52 例恶痛，其中32 例为癌性恶痛，采用丘脑腹后内侧核（VPM ）毁损，照射剂量160 一180 Gy。24 例单侧照射，26 例患者双侧照射。照射后2 / 3 病人立即完全解除疼痛，8 例病人效果良好，18 例患者中度有效，15 例轻度有效，9 例无效，总有效率83 ％。显示行VPM 核毁损对上肢疼痛更有效。

　　2002 年，Hayashi 等报告了应用伽玛刀治疗9 例晚期癌痛伴骨转移病人，损毁靶点为垂体及垂体柄，照射中心剂量为160 Gy，选用8 mm或4 mm准直器，1~2 个中心点，视神经接受剂量＜9 . 0 Gy。随访1~24 个月，结果显示，照射后数天所有病人痛疼完全缓解，疼痛控制的时间持续到病人死亡而没有疼痛复发，未出现尿崩、垂体功能减退等并发病。其安全性、有效性均明显优于传统的外科功能性垂体切除术。

　　1995 年Yung 等报道应用伽玛刀治疗各种原因造成的慢性持续性难治性疼痛，以髓板内核为中心，靶点包括：板内核、中背核外侧部、中央中束旁核。照射剂量160一180Gy ，4mm 准直器，1~3 个等中心点，多数单侧毁损，少数双侧同时毁损，随访1 一22个月，2 / 3 病人疼痛缓解，其中1 例出现暂时性合并症，1 例死于双侧丘脑毁损产生的放射性坏死。Young 小组对难治性疼痛病例的丘脑髓板内核行电生理监测时发现，该部位产生过度的神经活动，抑制这种过度神经活动即可止痛，这就构成了伽玛刀治疗中枢性疼痛的依据。

　Hirato等对8 例丘脑痛病人实施了伽玛刀丘脑毁损术，5 例丘脑出血，3 例壳核出血。其中7 例在行伽玛刀治疗前，对丘脑进行深层微电极记录并行丘脑切开术及PET 动态观察，采用4mm 准直器，最大剂量为120??150Gy ，选择靶点为Vim 核及Vim-Vcpc 核。其中3 例患者做了第2 次伽玛刀治疗。手术后随访时间7 个月~8 年3 个月。

　　结果在所有行常规丘脑切开术的7 例病人中，电生理学研究显示在感觉丘脑的脑血管病（CVD ）变处经常可以测到不规则脉冲放电的异常神经活动，其中7 例病人中的4 例，用伽玛刀对之前行丘脑切开术病变周围进行治疗，疼痛在3 ~6 个月内缓解。在未做过常规丘脑切开术病人，疼痛在2 个月内缓解。2 例病人无效，其中l 例治疗靶点仅为VcPc 核。

　　MRI 扫描显示4 例病人可见到确切的毁损灶形成。全部病例未出现并发病，包括行2 次治疗病例。该作者认为，在感觉丘脑内的CVD 病变处和其周围存在异常神经电活动，包括对自然外周刺激的感觉反应变化或不规则的脉冲放电。伽玛刀手术选择的靶点应是接近原发丘脑CVD 病变的腹咏或尾侧部分，目的为了改变丘脑感觉核末经治疗的残留部分。

　　中枢性疼痛病人存在广泛的丘脑皮质系统的功能紊乱。电生理和PET 的研究显示，感觉丘脑内的CVD 病变周围的中继核存在过度活跃的神经元活动，对外周刺激的过度反应，提示与重新改组相关的功能改变，见于同样区域。这些改变可能在中枢痛的发生上起着重要作用。

　　故应用伽玛刀治疗丘脑痛不仅要毁损丘脑疼痛传导的中继核，还必需控制感觉丘脑CVD 病变处或其周围的广泛异常的神经活动，才能达到良好的治疗效果。我们应用伽玛刀对2 例因丘脑梗塞造成的丘脑痛病人进行治疗，选择靶点为丘脑腹后内侧核（VPM ）和腹后外侧核（VPL ）。

　　原则是上肢痛主选VPM ，下肢痛主选VPL ，治疗剂量150Gy 一160Gy ，注意内囊的受线量控制在20 ％以下，免得损伤内囊，经过1 年随访观察，疼痛均缓解，未见合并症发生。

　　总的来说，多数临床资料表明，伽玛刀放射外科是治疗恶痛有效而微创的方法，已取得令人满意的临床治疗效果，应用前景十分广阔。
二、伽玛刀治疗耳痛的适应证

　　1 、顽固性慢性痛 顽固性慢性痛指经各种方法治疗无效者。

　　2 、癌性恶痛      对于癌性恶痛病人预计生存期超过2 个月者，KPS 评分＞40 分者，或不能耐受外科手术治疗的晚期癌痛病人。

　　3 、幻肢痛。

　　4 、顽固性的中枢性疼痛  如丘脑痛。

　　三、毁损靶点及放射剂量选择

　　放射剂量选择：对选择靶点以毁损为目的，通常选择中心最大剂量120 一180Gy ，假使期待伽玛刀治疗后短时间内起效，靶点区剂量至少需要150Gy 。以50 ％等剂量曲线包绕，选用4mm 准直器。毁损的常见靶点及靶点座标位置如下： 

　　1、丘脑腹后核毁损  伽玛刀治疗时选择在疼痛的对侧进行，根据疼痛的部位和腹后核定位方式选择靶点位置。

　　VPM : AC 一PC 线上方4mm ， AGPC 线中点后方10mm （前连合简称AC ，后连合简称PC ，前后连合连线简称AGPC 线）。

　　VPL : AG---PC 线上方4mm ， AGPC 线中点后方12mm ，中线旁开15mm 。

　　四、疗效评价

　　伽玛刀治疗恶痛的疗效评定标准可参照如下：

　　1 、治愈 疼痛消失；

　　2 、良好 疼痛大多数缓解或减少止痛剂用量（疼痛缓解＞50 % ） ；

　　3、有效 疼痛部分缓解（疼痛缓解＜50 % ） ； 4 。无效 疼痛无缓解。

　　五、随访及复查

　　伽玛刀手术后1 、6 个月、3、3 年和1等不同时间观察疼痛减轻情况，对于良性的顽固性疼痛病人观察期应更长，以了解其远期疗效情况。伽玛刀手术后3 、6 个月及1 年行MRI 影像学观察，必要时行PET-CT检查。

　自伽玛刀间世以来，应用伽玛刀治疗一些癌性恶痛、中枢性丘脑痛及其他原因造成的慢性难治性疼痛病人，均取得了较为满意的效果，近阶段疗效令人鼓舞。特别对于药物不能控制且不能耐受外科手术的晚期癌痛病人，无疑提供了一种新的治疗手段和机会。

　　虽然伽玛刀治疗恶痛的机制尚不十分清楚，所需的最合适的有效、安全剂量需进一步研究，但随着该领域的基础研究的深入，临床治疗例数的积累，远期疗效的观察，神经生物学、神经功能影像学的发展，相信伽玛刀必将成为治疗各种难治性疼痛的重要方法之一。