西苑男科，助您成就“爸业”

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相关阅读：2013年3月，欧洲泌尿外科学会（the european association of urology，eau）发布了新版的《男性不育症指南》，考虑到男性不育症与许多疾病相关，根据对旧《指南》进行了微调。但是2012年的指南较之前有较大变化，在这里，我们综合两年指南的最新内容，教男人们看男科门诊。中国中医科学院西苑医院男科郭军

精索静脉曲张：术后精液改善明显

《新指南》指出：该病在成年男性中发病率是11.7%，在精液分析异常者中发病率是25.4%，精索静脉曲张和男性生育力下降的关系尚不明确，最近的研究结果显示：精索静脉手术后，精液质量能够提高。

专家解读：

精索静脉曲张（vc）一种常见的男科疾病，伴同侧睾丸生长发育障碍、疼痛和不适，并可导致不育。

最新的研究结果支持精索静脉曲张与生育力下降和青春期睾丸发育障碍有关。这一点特别提醒处于青春期的男生，若发现自己睾丸偏小或有变小的趋势，一定要及时就医，不能贻误治疗的最佳时机。

新《指南》指出，精索静脉曲张与精子的dna损害有关系，精子病变可能是精索静脉曲张引起的氧化应激的副作用。由于胎停育复杂的病因，一般认为和精子畸形率过高有关，我们根据新《指南》的报道，认为精索经脉曲张可能和胎停育有密切关系，男方应该积极治疗该病。

诊断：该病需依据医师临床体格检查和多普勒检查。并且据检查结果vc分为四期：亚临床：休息时或valsava检查时不明显，但是多普勒超声能够查出；1级：精索静脉曲张不易摸到，需用valsalva方法检查方可摸到；2级：可以摸到曲张的精索静脉，但外观看不到；3级：休息时外观即可看见局部有曲张之静脉，如一条条绿色突起的小蚯蚓一般。

治疗指南：不育症的病程对于治疗方法的选择非常重要。伴有vc的不育症患者建议进行精索静脉高位结扎术。研究表明病史大于2年的少精症和不育患者（不伴有其他导致不育的疾病），手术治疗后自然受孕率能得到提高。对于病史较短，且精液正常的患者，适合保守治疗。对于vc处于亚临床期，也不建议采用手术治疗。

梗阻性无精子症：据梗阻部位决定治疗方法

《新指南》指出：该病在弱精症患者中发病率为15-20%，弱精症或严重的少精症患者，若睾丸大小和内分泌检查均正常，应考虑输精管梗阻。2013年最新《指南》将2012年《指南》中的结论“当精子冷冻能够实现时，可以采用精子提取技术，如：显微外科附睾精子取出术、睾丸取精术、睾丸细针取精术。”更改为治疗“推荐”。所以对于oa，若有条件进行精子冷冻，即可接受手术以接受辅助生殖治疗。

专家解读

梗阻性无精子症（oa）是指由于双侧输精管梗阻导致在精液及射精后尿液中未检测到精子和生精细胞。oa患者一般表现为正常的fsh、正常的睾丸大小和附睾增大。oa一般分为附睾管梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻、睾丸内梗阻、功能性梗阻。附睾梗阻是oa的最常见的病因，原发性不育症梗阻常发生于附睾。

检查

临床检查时发现：1）至少一个睾丸体积大于15ml，2）附睾变大和变硬，3）附睾和输精管有结节，4）输精管缺如或畸形，5）尿道炎的表现，6）前列腺畸形。若有上述异常提示患者可能患有oa。

精液检查：建议oa患者，2-3个月至少做两次精液检查。

激素检查：oa患者（睾丸生精功能正常），检查抑制素b似乎更有价值。

超声波检查：该检查对于诊断该病是有益的，且能发现睾丸发育障碍的信号。精液量少和可能远端梗阻的患者，建议进行经直肠超声。

睾丸活检：用于除外精子发生障碍，睾丸活检应联合睾丸取精术，以便精子冷冻保存和做辅助生殖。

治疗指南

梗阻部位对于治疗方法的选择至关重要。

睾丸内梗阻：旧《指南》推荐睾丸精子抽提术或显微外科附睾精子取出术。新《指南》只推荐睾丸精子抽提术。

附睾梗阻：先天性梗阻适合显微外科附睾精子取出术联合icsi，获得性梗阻适合显微外科附睾管重建术。2013年《指南》的治疗“推荐”中增加了：针对附睾梗阻所致的弱精子症的治疗方法：阴囊探察同时进行显微外科附睾精子取出术和精子冷冻，输精管道的显微外科重建术的成功与否取决于梗阻的原因、位置和医生的技术。

射精管梗阻：据病因而定，感染因素所致梗阻，新《指南》推荐采用经尿道射精管切开术。功能性梗阻，通过输精管冲洗获得精子，获得的精子应冷冻保存以备辅助生殖。

前列腺炎和不育症：

《新指南》指出：男性泌尿生殖道感染是潜在的、可以治愈的导致男性不育的一类疾病，who认为，男性附属性腺感染包括：尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎。没有数据表明这些疾病对精液质量和男性生育有消极影响，《指南》强调尿道炎和前列腺炎与男性不育的关系并不明确。2012《指南》本章节的标题是男性附属性腺感染（male accessory gland infections）而新《指南》的标题是男性附属性腺感染和不育症（male accessory gland infections and infertility）。

专家解读

    由于前列腺炎和不育的关系是不育男性朋友比较关心的，故对此进行介绍。  

    前列腺炎与精子质量：前列腺炎对于精子质量的影响处于争论之中，不同研究者所得结论不一致，并且未能确定该病对精子质量的决定性影响。

前列腺炎与精浆质量：研究结果未能证实白介素、白细胞和精子质量的相关性。前列腺炎时前列腺的分泌功能发生紊乱。

抗精子抗体：血清抗体和精子抗原对于诊断不育症无诊断价值。早期研究表明血清中抗精子抗体与与前列腺炎有关。

治疗指南

治疗前列腺炎的目标是减轻症状，新《指南》强调男科医生治疗目标是：减少或消除前列腺液中微生物；使炎症和分泌物恢复正常；改善精液参数弥补生育力。治疗包括：抗生素、消炎药、物理疗法等。

内分泌性不育：

内分泌性不育主要是性腺功能低下，《新指南》指出：性腺功能低下是以睾丸发育障碍为特点，常导致精子发生障碍或睾酮合成障碍。其临床表现取决于睾酮的缺乏程度。2013年版《指南》新增加的治疗“推荐”：雄激素替代疗法严禁用于治疗男性不育症。

专家解读

本病常见的三类病因为：1）睾丸衰竭所致的原发性性腺功能低下；2）促性腺激素释放激素和促性腺激分泌不足所致的继发性性腺功能低下；3）雄激素不敏感

诊断

原发性性腺功能低下的实验室诊断主要是：低水平的促性腺激素和类固醇激素。

继发性性腺功能低下的实验室诊断主要是： fsh高表达、下降的睾酮水平和lh高表达。

治疗指南

继发性性腺功能低下的治疗：据治疗目的确定治疗，以恢复正常的雄激素水平为目的，则可单独应用雄激素替代疗法；以生育为目的，要求hcg与下列药物联合应用： fsh或hmgs。

原发性性腺功能低下的治疗：据雄激素水平确定治疗，总睾酮>12 nmol/l时，不需要雄激素替代疗法；总睾酮<8 nmol/l，可从雄激素替代疗法中获益。8至12之间，可以试验雄激素替代疗法治疗3至6个月。 总之，雄激素替代疗法不应给予无症状的性腺功能低下患者。

《指南》强调对于继发性性腺功能低下患者，有效的药物治疗可以达到生育的目的。但是2013版《指南》也强调：雄激素替代疗法严禁用于治疗男性不育症，原因是雄激素抑制lh和fsh。