静脉性勃起功能障碍诊断与治疗

 （该节为郭军 王瑞主编的男性性功能障碍诊断与治疗一书内容，人民军医出版社，2009年出版）

第一节 静脉闭合的生理与病理生理基础

阴茎静脉的回流主要通过三条径路。浅层静脉系统：回收皮肤和皮下组织的静脉回流；中层静脉系统：回收阴茎悬垂部的静脉回流；深层静脉系统：回收阴茎近端海绵体和阴茎脚部静脉回流。中国中医科学院西苑医院男科郭军

阴茎在安静状态时海绵体窦的平滑肌处于收缩状态，静脉回流无阻力而较通畅。当勃起时海绵体平滑肌松驰，海绵体窦血液充盈，海绵体内压增高压迫白膜下静脉丛而增加静脉流出阻力。当阴茎海绵体内压增高到收缩压时阴茎坚硬，静脉流出阻力达顶点。这时导静脉血流也被动地随白膜的延伸而阻断。这说明导致静脉阻力的原始动力是海绵体平滑肌的松驰，而这种海绵体平滑肌的松驰受神经或局部松驰因子的调节。因此，阴茎勃起是动脉流入或静脉流出所决定的。勃起的消退是由于血管收缩因子（如肾上腺素）引起血管和海绵体平滑肌收缩，海绵体内压降低，白膜下静脉和导静脉开放，静脉血流出的结果。睾酮是勃起的必要因素，调控选择性磷酸二酯酶V型 (PDE5)的表达和活性。去势后勃起组织中PDE5和一氧化氮合酶（NOS）活性降低，同时，去势可导致平滑肌细胞凋亡及阴茎血流动力学改变导致静脉性ED。睾酮疗法可逆转勃起组织上述结构，以及生化和生理的改变。

第二节 静脉性勃起功能障碍的病因

勃起时静脉通道的闭塞是被动的现象，静脉泄漏可能并不是静脉本身的原发性病变，在静脉行组织学检查常未发现显著的异常，如果发现一些变化通常是静脉纤维化，静脉纤维化可能是由于静脉闭锁障碍引起血流量增多或压力增加而发生的继发性改变。静脉泄漏的患者的阴茎海绵体组织学检查发现碎片或基底层变薄，核变化，胞质收缩物质减少。用微机成像分析发现总平滑肌量减少。体外实验发现静脉泄漏患者海绵体平滑肌电场刺激下的松驰反应不及正常对照组。

静脉性勃起功能障碍按发病原因可分为五种。第一型是先天性阴茎静脉过粗或过多，常为原发性勃起功能障碍；第二型是白膜薄弱引起的闭锁不全，常见于老年患者；第三型为海绵体病变包括阴茎硬结症（peyronine’s syndrome）、外伤性斑痕及萎缩、变形，常见于严重的糖尿病和动脉硬化患者；第四型是神经传导递质功能失调而引起的海绵体松驰障碍，常见于神经性或生理性勃起功能障碍和重度吸烟者；第五型是阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎异常勃起而做分路手术者。但是在血管性勃起功能障碍患者中，动静脉混合性的占50%，而单纯静脉性只占10%。以上五种中第一型和第五型为静脉手术适应症，而第二，三型效果较差，第四型为手术禁忌症。

第三节 诊断

（一）彩色双功能多普勒超声

海绵体内注射（intracavernous injection, ICI）血管活性药物并行彩色双功能多普勒超声（Color Duplex Doppler Ultrasound, CDDU）是诊断血管性勃起功能障碍的可信度高、侵袭性小且重复性好的阴茎血流检查。评估阴茎静脉闭合功能的主要参数是动脉舒张末期血流速度（end-diastolic velocity, EDV）和血管阻力指数（RI）。

静脉闭合机制不全反映在海绵体动脉的多普勒波形上。当患者的海绵体动脉对注射血管扩张剂后反应良好（PSV> 30cm/s），而勃起EDV>5cm/s，同时手淫后有短暂的坚硬，则可能存在静脉泄漏。患者PSV大于25 cm/s，EDV大于5 cm/s，则海绵体测压发现静脉泄漏的敏感性90%，特异性56%。研究发现90%RI大于0.9者动态海绵体测压正常，而RI小于0.75者95%有静脉泄漏。药物注射后20分钟的RI是诊断海绵体静脉泄漏的可靠而非创伤性的方法。此外，多普勒波形持续呈前向舒张期血流说明血管窦内持续存在低阻力，患者可能为静脉性勃起功能障碍（图8-1）。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    图8-1  静脉性ED多普勒波形

（二）阴茎海绵体造影

对海绵体注射血管活性药物试验提示静脉泄漏的患者，可通过阴茎海绵体造影进一步明确静脉泄漏的部位和程度。

具体操作时患者仰卧位，阴茎常规消毒后阴茎根部扎弹力带，阴茎海绵体内注射血管活性药物(PGE1 10μg)，3～5分钟后去除弹力带，用9号针头刺入阴茎海绵体，以80~100ml/min的速率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通过监视器观察阴茎海绵体形态、海绵体血流率以及阴部、骨盆内血管显示的范围。于注射造影剂30、60、90、120、900秒钟时分别摄片。静脉泄漏的X线表现为 ①背深静脉和前列腺静脉丛或背浅静脉显影 ②阴部内外静脉显影 ③阴茎浅静脉显影 ④尿道海绵体显影 ⑤少数患者表现为会阴静脉丛显影。Lue等发现海绵体静脉造影多数患者可见有两个以上存在静脉泄漏。（图8-2）

 

            

图8-2  多支静脉泄漏

（三）动态药物-海绵体造影(PCMG)

药物-海绵体造影仍然是诊断阴茎静脉瘘的“金标准”。药物诱发的阴茎动脉松弛可以抵消任何生理性抑制反应，药物的作用还可以模拟勃起的生理性启动。这和单靠海绵体被动性灌注诱发的静脉闭塞不同。CDDU显示阴茎动脉系统正常的病人都可以进行海绵体造影检查。

技术操作：阴茎近端三分之一消毒后将两只21号针分别插入两侧远端海绵体内。它们和阴茎长轴成一定角度，避免了由于勃起而产生的不沉积。注入少量造影剂确保针正确定位后，其中一只针和压力检测器相连，传感器和针头在同一水平面上这样可以记录到起始的海绵体内的压力。另一只针通过调速泵和造影剂相连。起始灌注速率为10ml/min逐渐增至100ml/min ，海绵体内的压力稳定地保持在100mmHg(130cmH2O)。此时的灌注速率为维持灌注速率。接着关闭灌注泵记录海绵体内压力下降速率，测定 30秒后的压力值。在此期间记录勃起的目测情况及主观评价。间断扫描确定两侧的海绵体间有无自由的交通。局部拍片明确海绵体和引流静脉的解剖情况。

PCMG诊断的准确性依靠于海绵体造影的几个指标。它们是：诱发勃起的流速;维持勃起的流速；灌注停止后海绵体内压力下降速率；灌注停止30秒后海绵体内压力；单靠一项会导致误诊。检查结束后，针和造影剂压力传感器分别断开，通过针进行引流，使病人达到完全疲软。拔出针，阴茎末端加压包扎，告诉病人有可能发生血肿和阴茎异常勃起的并发症。

 患有静脉瘘的患者注射罂粟碱后维持灌注速率为59 ml/min，无静脉瘘的勃起功能障碍患者是14.6 ml/min，正常对照组为14.1 ml/min，维持灌注速率为≥ 30 ml/min，灌注停止后30秒内海绵体内压力下降超过40 mmHg，都可以看作是静脉闭塞性疾病的征象。静脉瘘的诊断标准如表8-1所示。

 

表8-1所示各种勃起功能障碍患者注射罂粟碱后维持灌注速率(ml/min)

对勃起的影响	心理性	器质性	静脉瘘
诱导	30-40	20-65	50-120
维持	0-5	5-10	25-40

 

    正常对照中表浅和深部静脉充盈发生在软弱期。但是，即使海绵体内注射后海绵体造影发现静脉瘘也不能作为静脉性勃起功能障碍诊断的必要条件，因为在一部分正常人中也会有同样的发现。海绵体造影中龟头变得不透射线可能是正常的变异，而不是龟头和海绵体之间生理性分流的表现。Vickers等研究一组静脉闭合功能不全的病例时发现海绵体造影压力在100mmHg时可见阴部外静脉和阴茎背深静脉的影像。

    勃起功能障碍的男性PCMG中静脉通道异常不透光包括：55%～100%病人可见阴茎背深静脉，55%～77%病人可见近端海绵体和脚静脉，55%～100%病人可见尿道海绵体, 25%-30%病人可见海绵体水肿。大约15%的研究发现异常静脉，它们和大隐静脉、阴囊静脉、股静脉相沟通。约三分之一患有病理性阴茎海绵体瘘的病人通过单一静脉系统引流。其余的患者有联合性的静脉瘘。手术后常可见到已结扎的背静脉，但并不一定能看到任何一枝已结扎的静脉。静脉瘘的类型似乎和维持灌注速率或者海绵体内注射药物的反应无关。数字减影可得到更清晰的异常静脉影像，特别是能得到比常规方法更好的深部脚静脉的影像，这可能比过去认为的更加重要。另外，数字减影检查时间短，造影剂用量少。

    并发症：拔除针后加压包扎使出血和造影剂泄漏到皮下的可能性减少到最小。使用非离子型的造影剂使造影剂反应很少发生。高危病人可口服类固醇预防。10%～15%接受PCMG的病人发生阴茎异常勃起。常规的针刺抽吸方法很有效，还可以和海绵体内注射α-肾上腺素联和应用。

第四节 治疗

（一）药物治疗

1.PDE5抑制剂   1998年，选择性磷酸二酯酶V型抑制剂(PDE5I)?枸橼酸西地那非的出现，为勃起功能障碍的治疗提供了一种安全，有效的药物，相继伐地那非、他达拉非等新药开发上市为患者带来更多的选择。静脉性ED 患者可首先选择PDE5I治疗， 86%血管性ED患者在使用枸橼酸西地那非后症状明显改善。伐地那非、他达拉非的有效率与枸橼酸西地那非相似。在不良反应上三者相似,主要为头痛、消化不良、面红、鼻塞等。由于三者对PDE选择性有差异而在不良反应上略有差别:伐地那非视觉异常发生率稍高(选择性抑制视网膜的PDE6) ，而背痛及肌肉痛则为他达拉非较多见(抑制存在于骨骼肌等处的PDE11)。总之，三者均有良好的疗效及安全性及耐受性。

研究发现缺乏医生正确的用药指导和随访，是导致枸橼酸西地那非效果不佳的重要原因，对于该类患者可采用以下方法使药物达到最大疗效：解除紧张焦虑的心理因素，避免在进餐或饭后立即服用，必须要有足够的性刺激，服用足够剂量，把握服药时间，至少5-8次以上反复连续尝试。如疗效不佳，可采用下列措施和二线，三线疗法进一步治疗。

2.睾酮治疗  睾酮是勃起的必要因素，调控PDE5的表达和活性。去势后勃起组织中PDE5和NOS活性降低，同时，去势可导致平滑肌细胞凋亡及阴茎血流动力学改变导致静脉性ED。睾酮疗法可逆转勃起组织上述结构，生化，生理的改变。对于性腺机能低下，老龄及睾酮水平较低的患者配伍使用雄激素可提高PDE5I的疗效。睾酮对于维持阴茎正常的结构和功能非常重要，睾酮缺乏会导致静脉漏。Yassin等对12例性腺机能低下血浆睾酮降低，的中、重度ED患者，动态海绵体灌注测压和海绵体造影显示不同程度的静脉漏。患者对常规PDE5抑制剂治疗无效。采用1000mg十一酸睾酮肌肉注射，6周后再次注射，以后每隔3个月治疗，12～20周后，5例患者勃起功能显著改善，行动态海绵体灌注测压造影未发现静脉漏。患者IIEF积分由4±0.7上升至8±0.3。Yassin 治疗一例56岁患糖尿病和代谢综合征患者，血浆睾酮1.8ng/ml，海绵体造影证实为静脉漏，在采用睾酮治疗后勃起功能明显改善，再次海绵体造影未见静脉漏。

（二）阴茎海绵体内药物注射（ICI）治疗

ICI是治疗静脉性ED的有效的疗法之一，还没有其它治疗方法能取代。成功率依所用药物不同而变化：单纯使用罂粟碱约为54%，罂粟碱和酚妥拉明联合使用约为71%，PGE1约为73%，以上三种药物联合使用约为75% 。其它药物如：酚苄明, 百里胺,  NO 供体盐酸林多西明,  血管活性肠肽（VIP）或降钙素基因相关肽也已开始使用，但还未建立一种常规的临床用药方法。

 

（三）真空负压装置（VCD）治疗

 对各种勃起功能障碍治疗技术的安全性、可靠性、可逆性、非侵袭性的要求，使真空负压装置应运而生。这些装置在1982年问世后，逐渐被医学界同行认可并接受。至1991年，真空负压装置已成为一种成功的治疗勃起功能障碍方法，是男科大夫必不可少的装备之一。但是随着PDE5抑制剂的广泛应用，VCD的使用逐渐减少。

（四）血管手术治疗

1. 手术适应症  手术适应症应具备以下几点：①性刺激后可有短暂的勃起 ②口服PDE5抑制剂、阴茎海绵体内注射药物和真空负压装置治疗后仍不能获得和保持勃起 ③超声检查和动脉造影显示阴茎供血动脉良好 ④动态阴茎海绵体造影显示静脉关闭机制不完善(但不能是广泛的) ⑤静脉漏定位准确 ⑥无糖尿病及动脉硬化等全身性疾病⑦年龄小于60岁。对于严重的糖尿病和动脉硬化重度吸烟者，白膜薄弱，海绵体病变，神经传导递质功能失调而引起的海绵体松驰功能障碍是手术禁忌症。

2. 手术方法  静脉性勃起功能障碍的手术方法多种多样，术前重复进行阴茎海绵体测压或阴茎海绵体造影，对明确静脉泄漏出的径路和确定手术方式很有帮助。

（1）Lue术式  Lue的方法是为避免耻骨上或耻骨下切口时的严重阴茎肿胀，选则阴茎根部外1英寸沿精索走行方向的斜型切口，切开皮肤和浅筋膜，钝性剥离后将皮瓣外翻淹埋龟头而暴露阴茎根部和体部。切开深筋膜后将背深静脉及其分支用4-0丝线结扎，背深静脉从阴茎根部和近龟头1cm处用2-0丝线结扎，并将所有的导静脉和旋静脉依次结扎封闭白膜。如果海绵体静脉是泄漏的主要原因的话，将悬韧带切开，分离阴茎体脚与坐骨附着处，暴露海绵体静脉和脚静脉结扎。此处要注意避免损伤海绵体神经和海绵体动脉，术中失血量大约100毫升。

（2）Lewis术式  Lewis的手术方法是在前耻骨下到阴囊处做4-5厘米切口，剥离至阴茎体部。

① 用19 gauge蝴蝶针插入阴茎侧壁针头缝扎固定，海绵体内注入papaverine 30mg，待10分钟后快速注入混和indigo carmine的生理盐水（生理盐水250ml : indigo carmine 2ml）诱发阴茎完全勃起。此时可见到静脉泄漏经路。

② 将阴茎体部翻出，查找出深表层静脉交通支，用3-0 vicryl结扎。

③ 在耻骨下方悬韧带前起源的表层静脉交通支逐个结扎。

④ 剥离悬韧带后切开深筋膜暴露背深静脉，在靠近耻骨处结扎切断。此时要注意防止损伤神经和阴茎背动脉。

⑤ 如果发现静脉泄漏是以背静脉为主，将背静脉向下剥离到近龟头处见到伞形分支处为止结扎，沿途将导静脉和旋静脉用 3-0丝线结扎。

⑥ 如果发现静脉泄漏以海绵体静脉为主，将背深静脉一直剥离到耻骨下方做结扎。

⑦ 有时可发现较大的静脉或静脉束从白膜串出直接连接于背深静脉，此时需要将白膜用8字缝合后结扎静脉。

⑧ 静脉完全分离并结扎后将 papverine 30mg通过蝴碟针注入海绵体，10分钟后加压输入生理盐水观查维持完全勃起的输入速度和测定维持输入率（maintenance flow rate）。通常如果手术成功输入速度低于5-10ml/min。

⑨ 将悬韧带用丝线缝合。

⑩ 可放引流，逐层缝合切口，用弹力绷带包扎。

手术合并症有，切口和阴茎基底部一过性感觉钝化；斑痕挛缩引起的阴茎缩短或扭曲，疼痛性阴茎勃起可持续2-3个月，也有报道发生皮肤坏死。

（3）Vale术式  Vale的手术方法是在耻骨下阴茎根部做近5cm的横切口，将浅静脉结扎并切断，切开皮下组织和浅筋膜直到深筋膜并钝性分离阴茎体部，用胶皮悬带或导尿管围绕阴茎体部腹侧外拉，暴露悬韧带尽量接近阴茎根部，纵行切开深筋膜，避免损伤神经和阴茎背动脉，将背深静脉轻柔地分离直到近龟头下两端分别结扎并切除。有时背深静脉在阴茎根部分叉应逐个结扎。术中发现的所有静脉应结扎。流置引流，逐层缝合。术后有些患者发生阴茎轻度肿胀，2-3周后可消退，1/3的患者阴茎感觉钝化并可持续3个月左右。

（4）阴茎海绵体脚结扎术   Rahman等对11例脚静脉漏的患者采用脐带线行近端海绵体脚结扎，术后IIEF-5由术前的8.9 ±4.5 and 17.5±5.0，问题2，3，5 均显著提高，9例患者勃起功能显著改善。作者认为阴茎静脉手术对于全身性系统疾病或海绵体平滑肌萎缩的患者远期效果不佳，但是对于先天性脚静脉漏的患者，采用脐带线行近端海绵体脚结扎可获得满意和持久的疗效。

（5）尿道海绵体-龟头剥离术  Gilbert利用尿道海绵体-龟头剥离术后，5人中4人部分好转，借助于海绵体注射疗法可以诱发勃起。Treiber等报告11人中4人可以自然勃起，5人借助于海绵体注射疗法可以诱发勃起。

（6）阴茎背深静脉结扎并栓塞法  将阴茎背深静脉剥离后分别在近阴茎龟头处和阴茎根部近耻骨处结扎，从背静脉近端处插入导管并注入硬化剂，过5分钟后将背静脉切除。此过程中将靠近龟头处的残余远端背静脉开放一次，排除其内的残余硬化剂，以预防龟头损伤。

（7）经导管阴茎静脉栓塞术/硬化闭塞术  在局部麻醉下，阴茎基底部背侧做2 cm的切口，暴露背深静脉，插入4.5F 导管直到前列腺前部静脉和阴部内静脉。比较大的静脉用弹簧线圈栓塞，较小的用硬化剂，造影剂或酒精等硬化剂栓塞。此法手术简单不需要住院，可以反复进行。Bookstein追终观察了3个月以上，22（50%）人恢复了勃起功能，3人部分成功需要借助于海绵体注射疗法，4人再发。术后合并症：如果使用造影剂出现一过性感觉障碍、伤口二期愈合及神经损伤等。 阴茎脚静脉泄漏或有尿道海绵体交通支者并非手术对象。

（8）阴茎背深静脉包埋手术   采用阴茎背深静脉包埋术的手术原理是：保持阴茎背深静脉完整,可维持常态下的阴茎正常血液循环，当阴茎开始充血膨胀时，海绵体内压力增加,当压力增至约40 mmHg以上时，包埋在白膜下的背深静脉也受到压迫,致使静脉回流减少,从而加速并维持阴茎勃起。但阴茎疲软状态下的背深静脉没有受压,因其血液循环是通畅的，所以可减少由于阴茎静脉结扎术带来的的不良影响，增加手术效果。

张滨等所选3 例患者均属于静脉性ED，排除阴茎海绵体病变或神经性ED 等病变引起的器质性ED。一般在行阴茎海绵体注射血管活性药物后，如阴茎能充分膨胀，并在ICI 后压迫阴茎根部并观察阴茎膨胀程度来判断海绵体的功能，通过彩色多普勒检查阴茎动静脉血流情况，来选择适合手术的病例，以确保手术成功。在手术中应小心操作，尤其是对背动脉和背深静脉及背神经应加以鉴别，避免手术中损伤了背动脉及神经，否则可能导致手术后效果欠佳，甚至使ED更加严重。此外在包埋背深静脉时，应将静脉摆正，防止扭、折，否则会导致背深静脉血流阻断,而等同于背深静脉结扎术,可能影响手术后的远期效果。

3. 术后疗效   阴茎静脉手术的疗效一直是学者争论的话题。一些人认为静脉闭塞不全并不是原发性病变而是海绵体平滑肌的舒张或弹力障碍，主张不需要手术治疗；而另一些人却强调以海绵体造影为基础进行静脉泄漏出处手术治疗的必要性；又一些人主张无论原发性病理变化如何，阴茎背静脉结扎术可以提高静脉阻力，一年有效率可达40-50%，而这些患者只有使用阴茎真空负压装置或假体植入的选择。目前多数学者认为恰当的患者选择可提高术后疗效。Nikoobakht等在静脉结扎手术之前进行海绵体活检，结果发现海绵体平滑肌数量减少可影响术后勃起功能，并可作为预测术后效果的不良预测因子。