EAU《男性不育诊治指南》（2010年版）解读（二）

（该课件根据北京中医药学会男科专业委员会2010年8月7日男科沙龙PPT文件整理）

表1：10469例男性不育患者的病因及各种病因所占的比例

病因       中国中医科学院西苑医院男科郭军	比率
特发性不育	31%
睾丸下降不全	7.8%
泌尿生殖系感染	8.0%
性功能障碍	5.9 %
全身和系统性疾病	3.1 %
精索静脉曲张	15.6%
性腺机能减退	8.9 %
免疫性因素	4.5%
梗阻性因素	1.7%
其他疾病	5.5%

四、精液检查

精液正常参考值（2）

	参考值
精液量(mL)	1.5 (1.4?1.7)
精子总数(106/每次射精)	39 (33?46)
精子密度(106/mL)	15 (12?16)
精子活力(PR+NP, %)	40 (38?42)
前向运动精子比率(PR, %)	32 (31?34)
精子活率(%)	58 (55?63)
正常精子形态比率(%)	4 (3.0?4.0)
pH	≥7.2
(过氧化物酶阳性的白细胞数106/ mL):	< 1.0
免疫株结合试验（带有黏附因子的活动精子比率，%）	< 50
精浆锌(μmol/每次射精)	≥ 2.4
精浆中性果糖(mU/每次射精)	≥ 20

v      依据该手册规定的精液正常值标准，如果精液分析结果是正常的, 检查一次即可

v      但如果至少两次精液分析的结果是异常的，还需要做进一步的男科检查。

需要鉴别的是：

v      少精子症(精子数＜15百万/ml);

v      弱精子症(活动精子数＜32% );

v      畸形精子症(正常形态的精子数＜4%)

          大多数情况下，三种病理状况可同时发生，称之为少弱畸形精子综合症（OAT）

五、常见疾病分类

1、生精功能障碍

v      定义：

           生精功能障碍是指除外由下丘脑-垂体疾病和男性生殖道梗阻引起的精子生成的障碍

 

v      病史和体征包括：

u     无睾症

u     泌尿生殖系感染

u     睾丸外伤

u     睾丸肿瘤

u     睾丸容积和（或）质地异常

u     第二性征的异常、女性型乳房

u     特发性等

实验室检查

v      常规检查：

        精液分析

        激素水平检测

v      其他检查：

        血清抑制素B

        睾丸活检等

NOA及睾丸活检

v      ①睾丸活检是确定病理诊断和发现精子的最好方法，应多做一些睾丸组织的标本。并且活检前应进行基因咨询

v      ②大约60%的NOA患者可以检测到精子，当睾丸活检发现精子时，大约有30%～50%的夫妇可以实现生育

v      ③睾丸活检发现精子的NOA患者，试管婴儿是患者获得生育的唯一的治疗方法

《指南》推荐

v      ①对于NOA，可以采取睾丸精子取出术，所得精子应被冷冻起来以备将来做ICSI

 

v      ②为了提高NOA精子提取的成功率，应采用睾丸精子取出术（单侧，双侧或显微外科）而不是睾丸细针穿刺术

预后因素

v      使用NOA患者的精子比使用梗阻性无精子症(obstructive azoospermia，OA)患者的精子或者健康男性的精子做试管婴儿的预后都要差

v      对NOA，使用睾丸精子或是附睾精子做试管婴儿，两者成功率无显著性差异

v      此外，使用新鲜精子与使用冷冻-解冻后的精子做试管婴儿的成功率之间也无明显差异

2、遗传因素

v      所有从事生殖医学研究的泌尿外科人员都必须熟知导致男性不育的遗传因素，以便给患者提供正确的咨询

基因咨询和ICSI

如果患者的愿望与后代子女的利益发生冲突，一般要在遵循道德原则的基础上优先考虑后代的利益，采取保守治疗

v      遗传因素包括染色体异常、基因缺陷和其他未知原因的遗传疾病

v      克氏综合症是最常见的性染色体异常，核型为46XY,47XXY的克氏综合症的患者的生育状况是不同的，在需要进行IVF/ICSI时，应该进行胚胎移植前的羊膜穿刺术和核型分析，对于已经诊断是克氏综合症核型的胚胎不应再进行胚胎移植

v      精液检查正常的男性无Y染色体缺失发生，这也反正了生精功能障碍与Y染色体缺失明显相关

 

v      弱精症患者中Y染色体缺失的发生率最高，为8%-12%

 

v      最常见的是AZFc的缺失，占到65 % -70%，而AZFa缺失的发生率最低，只有5%

v      少精子症男性精子DNA损伤的机率明显增加,这可降低患者配偶的自然受孕率、VF/ICSI的成功率以及提高怀孕初期流产的机率

《指南》推荐：

v      ①.所有生精功能障碍（精子密度〈10百万/ml）而寻求试管婴儿治疗的患者，都建议做一个标准的核型分析 （推荐级别：B级）

v      ②.所有进行睾丸活检取精的克氏综合症患者都需要长期的内分泌随访 （推荐级别：B级）

v      ③.对于严重生精功能障碍的患者（精子密度〈5百万/ml），强烈建议进行Yq基因微缺失的检测 （推荐级别：B级）

3、梗阻性无精子症

v      定义：是指由于双侧精道梗阻导致精液及射精后尿液中未检测到精子或生精细胞

 

v      分类：可以分为睾丸内梗阻、附睾管梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻和功能性梗阻

OA无精症的精液检查

v      《指南》建议至少做两次精液检查，间隔2～3个月。无精症是指精液液化并离心后在400倍的显微镜下经过多次涂片检查都未能发现精子

如果精液液化后在所取样本或整个精液样本中没有发现精子，应将精液离心（600rpm,15M），然后用400倍的显微镜多观察几个涂片，并且要详细区分标本中的杂质和精子，如仍未发现精子才可以诊断。

内分泌检查

v      血清FSH可能是正常的，但不排除睾丸原因导致的无精症（but do not exclude a testicular cause of  zoospermia ）

v      40%原发性生精功能障碍的患者FSH是正常的

v      对于生精功能正常的患者，血清抑制素B更有预测价值

《指南》推荐：

v      对于附睾管梗阻引起的无精子症，阴囊探查、显微外科附睾精子取出术、精子的冷冻保存和附睾管的显微外科重建应同时进行（推荐级别：B级）

v      因此，只有当有条件进行精子冷冻保存时,各种活检精子提取术才可以采用

4、精索静脉曲张

v      目前证据表明，精索静脉曲张能够导致一些男性青春期后进行性的睾丸损伤和生育能力下降

v      精索静脉曲张与不育的相关性尚不十分清楚，手术治疗也存在争议，或仅对某些患者有利

《指南》推荐：

v      ①对于青少年患者，如果一系列临床检查都表明存在进行性的睾丸发育异常，则推荐精索静脉曲张治疗（推荐级别：B级）

v      ②对于精液分析正常或亚临床型精索静脉曲张的患者，没有证据表明积极治疗能够使患者获益，因此，不推荐治疗（推荐级别：A级）

v      ③对不育患者采取精索静脉曲张治疗的益处尚缺乏足够的证据，故一般不推荐治疗

 

v      只有在告知患者精索静脉曲张治疗结果具有不确定性并与其充分协商的前提下，才可以进行治疗 （推荐级别：B级）