解读《EAU（2009年版）PE诊治指南》

 

                     郭军，王福                                        中国中医科学院西苑医院男科郭军

 （本文已发表于《中华男科学杂志》2010年13卷第1期）

早泄（premature ejaculation，PE）是一种非常常见的男性性功能障碍，今年来就诊者日益增多，约有1/3已婚男性存在不同程度的早泄^[1]，但是医生和患者对PE的了解比较少。患者常常不愿意谈论自己的症状，内科医生对PE也没有比较好的治疗方法，这样患者就容易被误诊和误治。

1 推荐应用ISSM版定义PE

PE的定义一直存在着争议，之前有两种对PE的官方定义，但是都没有被广泛的采用；DSM-IV-TR版本定义PE为：在插入阴道之前，或刚刚插入阴道，在极小的性刺激下总是或经常的发生射精，而且这种射精并不是患者所希望的。所以临床医生必须考虑到影响兴奋期持续时间的各种因素，如：年龄，性交姿势与环境，以及最近性生活的频度等^[2]。

ICD-10版本则认为：PE为不能够延迟射精时间去充分享受性生活，表现为在性交开始之前或之后很短的时间发生的射精（时间限定在性交开始前或之后的15 s内），或者阴茎尚未充分勃起，还不能够进行性交就已经射精。这时的PE并非是由于长期缺乏性生活导致的^[3]。

最近对于PE的定义，有了两种新的提法：第二届国际性勃起功能障碍专家会议（The Second International Consultation on Sexual and Erectile Dysfunction）定义PE为：男子在性交时失去或很少控制射精，阴茎插入阴道之前或刚插入，受到较少的刺激时即射精，从而导致患者的烦恼或痛苦^[4]。国际性学会（The International Society for Sexual Medicine ,ISSM)第一次采用循症医学定义PE：PE是一种性功能障碍，他有以下几个特征：射精往往或总是在插入阴道1 min左右发生；对大多数或每次插入阴道后，没有延长射精的能力；有消极的后果，例如烦恼、痛苦、沮丧或/和避免性的亲密接触等。这四种定义都考虑了射精的时间，失去控制射精的能力或延迟射精，及PE的不良影响（烦恼、痛苦等）^[5]。但是主要的争议点在于如何量化阴道内射精潜伏期（IELT）。

2  四种分类

PE分为原发性PE和继发性PE两种。前者特点是从第一次性经历时发病，以后的性生活依然如此，而且射精太快（在插入阴道之前或插入阴道1～2 min之后射精）。获得性PE特点是逐渐或突然发病，此前有正常的射精经历，但现在射精时间缩短（一般时间不像终身性PE那么短）。

最近，还有另外PE的分法:自然多变（Natural variable） PE,是一种间断、没规律的早射精，但属于正常性生活的变化。早射精?类射精功能障碍（Premature-like ejaculatory dysfunction），是在性生活中主观感觉持续或间断的快速射精，而IELT却在正常的范围或甚至更长。他不能被视为医学病理的症状或表现^[6]。

3 阐述发病机理、危险因素与生活质量

PE的病因尚不明确，几乎没有证据支持曾经有人提出的生理和心理的假说：如焦虑、阴茎敏感和5 - HT受体表达异常。此外，PE的发病机理在很大程度上是不为人知的。与勃起功能障碍（ED）相反，PE患者没有可以导致精液在尿道口喷出的生理功能的缺陷，根据美国国家健康调查（The National Health Interview Survey ，NHIS），PE的发病率不受年龄的影响，这与ED不同，ED的发病率随着年龄的增长而升高。PE的发病率亦不受婚姻及经济收入的影响。其他危险因素可能包括：遗传倾向、整体健康状况不佳和肥胖、前列腺炎、甲状腺激素失调、情绪问题和压力、有创伤性经历等。

PE的患者更倾向于反映出对性关系、性交的低满意度，性交时很难放松心情从而减少频繁的性交。然而PE的消极影响进一步延伸，不仅仅只是性功能障碍。PE有损患者的自信心，不利于与性关系的维护，而且引起患者精神损害、焦虑、尴尬和抑郁。性欲并不会因PE而受到影响，但是PE患者的配偶对于性关系的满意度随着患者病情增加的严重程度而降低。

4 诊断

PE的诊断依据患者的病史和性生活史，可以鉴别诊断为原发性PE或是继发性PE；进而确定PE是境遇性PE（即在特定的环境下或者是与特定的性伴侣）还是真性PE。应特别注意询问患者射精持续的时间，性刺激的程度，影响性交和性生活质量的因素，以及药物使用情况，有无滥用药物。同样要注意区分PE和 ED。

许多ED患者因为勃起障碍造成的焦虑发展成了继发性PE。更有甚者，不知道射精后，阴茎疲软是正常的，甚至可能错误的以为自己有ED，然而其实际问题是PE。

由于在定义PE时，有四个相同的因素，从而导致PE的诊断是多层面的。这四个相同的因素为：①射精的时间??IELT②射精控制感③痛苦④ED导致的性生活不和谐。

4.1  PE的评价调查问卷 客观的评价PE，需要基于患者报告结果表的调查问卷。只有两种调查问卷，能够区分哪些患者有PE，哪些没有。他们是：早泄诊断工具（Premature Ejaculation Diagnostic Tool，PEDT)，包括对射精的自控能力，射精的频率，最小性刺激，困窘和人际关系障碍进行评价^[7]。阿拉伯早泄指数（Arabic Index of Premature Ejaculation，AIPE)。包括七项调查问卷，对性欲，性交时的勃起障碍程度，射精的时间，控制射精力能力，患者和配偶的性生活满意度，焦虑或抑郁来进行评价的^[8]。

4.2  体格检查和特殊检查  体格检查是对PE患者进行初步评价的一部分。包括一系列心血管、内分泌、神经系统的简单的检查，以区别与PE或其他性功能障碍疾病有关的临床症状，如慢性病、内分泌疾病、植物神经病变、帕荣雷氏病（阴茎海绵体硬结症)、尿道炎或前列腺炎等。实验室检查和生理检查应该依据病史或体格检查得出的结果而定，而且并不被常规推荐。

简言之，PE的诊断指南见表1。

表1  PE的诊断指南

Table  1． Guidelines on diagnosis of PE

Recommendation	LE	GR
Diagnosis and classification of PE is based on medical and sexual history. It should be multidimensional and assess IELT, perceived control, distress and interpersonal difficulty due to the ejaculatory dysfunction	1a	A
Clinical use of self-estimated IELT is adequate. Stopwatch-measured IELT is necessary in clinical trials	2a	B
Patient-reported outcomes (PROs) have the potential to identify men with PE. Further research is needed before PROs can be recommended for clinical use	3	C
Physical examination may be necessary in initial assessment of PE to identify underlying medical conditions that may be associated with PE or other sexual dysfunctions, particularly ED	3	C
Routine laboratory or neurophysiological tests are not recommended. They should only be directed by specific findings from history or physical examination	3	C

LE ：证据水平; GR ： 推荐级别

LE = level of evidence; GR = grade of recommendation

5          治疗

首先需要了解患者的期望值与合并症同时治疗。在许多情况下，PE的治疗应该仅仅局限在心理辅导方面,但是在治疗之前，知道患者的期望值是不可缺少的。当PE患者同时患有ED或其他性功能障碍或泌尿生殖道感染（例如前列腺炎）时，要首先治疗其他的疾病，或与PE同时治疗。

5.1心理/行为治疗 行为治疗主要包括：停顿与开始疗法（stop-start  programme）和阴茎挤捏疗法（the squeeze technique）。对于许多的年轻人，在没有达到性生活预期之前，手淫是常用的一种行为治疗方式。在手淫的过程中，阴茎的敏感度降低，提高了射精阈值，从而导致了射精的向后推迟，其疗效同停顿与开始疗法相似。

总之，据报道这种疗法有50%～60%的成功率；但是没有对照实验支持行为疗法的有效性。而双盲对照交叉实验显示：药物疗法比行为疗法有更长的IELT^[9]。

5．2局部麻醉疗法   局部麻醉疗法来延迟射精是一种古老的药物疗法。一些实验显示：局部的麻醉剂可以减少龟头的敏感度从而延长了IELT，但是并没有影响射精的快感。

5.2.1利多卡因-丙胺卡因霜（Lidocaine-prilocaine cream）  在一项随机双盲安慰剂对照实验中，Lidocaine-prilocaine cream  可以增加IELT 6.7 min，而安慰剂组只增加1 min^[10]。在使用Lidocaine-prilocaine cream时，需要使用避孕套，以防其扩散会对配偶的阴道壁造成麻木感；或者在性生活之前，把阴茎上剩下的有活性的Lidocaine-prilocaine cream完全的洗掉。

5.2.2 SS-膏（SS-cream）  SS-cream是从植物中提取的局部麻醉药，用法是：局部涂抹在阴茎龟头1 h，并在性生活之前立刻洗掉。在一项随机双盲安慰剂对照的实验中显示：在实验组中，应用0.2 g SS-cream可以改善IELT从1.37～10.92 min；而安慰剂组是2.45 min^[11]。

5.3  5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective serontonin reuptake inhibitors，SSRIs)  SSRIs起初是治疗抑郁症的药物，但是他能够延迟射精，所以把他用来治疗PE。西酞普兰（citalopram）、氟西汀（fluoxetine）、氟伏沙明（fluvoxamine）、帕罗西汀（paroxetine）和舍曲林（Sertraline）等，这些常用的SSRIs有相似的药物机理，能不同程度地延长IELT；帕罗西汀、西酞普兰、达伯西汀能同时

提高患者及配偶的性生活满意度,由于存在较多不良反应,应用时需注意^[12]。常见的不良反应为疲乏、瞌睡、打呵欠、恶心、呕吐、口干、腹泻、出汗等。

SSRIs的应用对治疗PE是一场革命，现在SSRIs的常规治疗已经是治疗PE的首选。一项系统性回顾和meta分析显示：一些双盲安慰剂对照实验支持SSRIs对治疗PE的疗效^[13]。

值得一提的是达泊西汀(dapoxetine)，他是一种强大的SSRIs，并且是一种按需口服治疗PE的药物，能够很快地吸收、清除，从而避免了在体内的聚集,并且能够大大地延长IELT和提高性生活的满意度。

5.4  PDE5抑制剂  PDE5抑制剂由于诱发更好的勃起可以减轻焦虑，并且可以降低唤起勃起的门槛。虽然PDE5抑制剂治疗PE的机制并不清楚，但是可以增加患者的自信，射精的快感和满意的性生活，减少焦虑和缩短射精后第二次勃起的时间。

特别是达拉非作为一种新型的PDE5抑制剂,其心血管安全性良好,不会增加心血管事件的风险以及严重程度。他达拉非与降压药以及高选择性α受体阻滞剂(坦索罗辛或阿呋唑嗪)合用时仍是安全的。他达拉非对精子生成及性激素无影响。他达拉非极少出现视觉、听觉影响。糖尿病患者并发ED的风险较高,此类患者使用他达拉非的疗效和安全性也已得到证实。^[14]

5.5  其他药物  曲马朵是中枢性镇痛药，他能够激动阿片受体和抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取。α1受体拮抗剂（例如特拉唑嗪、阿夫唑嗪和曲马朵）都对PE有一定的疗效，但是更需要深入的研究，所以目前他们在临床中并不被推荐。

治疗PE的方法很多，简言之，PE的治疗指南如下（见表2）。

              

 表2  PE的治疗指南

Table  2．Guidelines on treatment of PE

Recommendation	LE	GR
ED, other sexual dysfunction or genitourinary infection (e.g. prostatitis)should be treated first	2a	B
Behavioural techniques have demonstrated benefit in treating PE. However,they are time intensive, require the support of a partner and can be difficult to do	3	C
Pharmacotherapy is the basis of treatment in lifelong PE	1a	A
Daily SSRIs are first-line, off-label, pharmacological treatment for PE. The pharmacokinetic profile of SSRIs is not amenable to pm dosing	1a	A
Dapoxetine, a short-acting SSRI, is in the final phase of development for the on-line demand treatment of PE	1a	A
Topical anaesthetic agents provide viable alternatives to SSRIs (off-line)	1b	A
Recurrence is likely after treatment cessation	1b	A
Behavioural therapy may augment pharmacotherapy to enhance relapse prevention	3	C

LE ：证据水平; GR ： 推荐级别

LE = level of evidence; GR = grade of recommendation

 

 参考文献

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