2012年美国风湿病年会进展回顾

   2012年11月8～15日，第76届acr（american college of rheumatology）/arhp（ association of rheumatology health professionals）（美国风湿病学会/美国风湿病卫生专业人员协会）在华盛顿举行，来自全球大约12000名风湿病学界及相关学科的专家与学者参加了此次盛会。浙江省人民医院风湿免疫科应振华

 

1.系统性红斑狼疮：（1）发病机制：滤泡状t辅助细胞的功能异常在sle的发病中可能起作用；ppar-γ类似物对sle的t细胞具有调节功能，可能在sle的治疗中有一定潜力；sle患者的中性粒细胞细胞外网（net，neutrophil extracellular trap)相关蛋白清除障碍，水平升高，可能通过作用于巨噬细胞而在sle的发病中发挥作用。（2）治疗：伴维生素d水平降低的患者补充维生素d后病情活动度及高血压情况均有改善；激素的剂量是sle患者发生血栓的独立危险因素，羟氯喹能减少sle患者，尤其是抗磷脂抗体阳性患者的血栓风险，而阿司匹林不具有该作用；法国的װa期临床试验结果显示：用以重塑机体免疫耐受的口服肽段制品-p140肽段安全性良好、可能有治疗sle的潜力；贝利木单抗治疗sle 7年的研究结果显示安全性良好、自身抗体阳性的患者病情缓解、病情复发减少、抗体滴度降低及激素用量减少等疗效持续存在；临床研究发现，伴补体降低、dsdna抗体阳性的患者疗效更好；2期临床研究显示，在某些特定sle人群（表达特定干扰素指纹基因）应用rontalizumab（抗干扰素α单抗）单独治疗，24周时临床症状有改善、复发率及激素剂量均有改善。

   2.类风湿关节炎：膜b细胞尤其是switch membrane b 细胞表达产生rankl，从而激活破骨细胞，在ra的骨侵蚀中发挥作用；干扰素签名（interferon signature） 在预测ra患者的治疗反应以及预后预测中有应用价值；多项临床研究显示了jak抑制剂-tofacitinib治疗ra的有效性和安全性；有关预测ra患者对于tnfi反应性的gwas研究已经进行，cd84可能有助于预测患者对药物的反应性；tofacitinib 与阿达木单抗及与安慰剂的对照研究显示两者治疗ra的疗效均显著好于安慰剂；临床研究显示：抗il-6单克隆抗体-tocilizumab治疗对dmards疗效欠佳的ra患者有效，但感染风险亦增加；临床研究显示：利妥昔单抗联合mtx治疗ra的疗效优于mtx单独治疗ra的疗效；随访10年的研究发现，ra患者比非ra患者更易出现静脉血栓，但冠心病、外周动脉病变等其它并发症两组无显著差别；临床研究发现：一种tnfi失败后转换为利妥昔单抗比转换为另一种tnfi似乎更有效；对于rf阳性、无症状的人群长期随访结果显示，rf高滴度、吸烟、女性、大于50岁者易发展为ra。

   3.银屑病关节炎：临床研究显示，mtx治疗银屑病关节炎疗效不优于安慰剂，引起有关是否继续在银屑病关节炎患者中继续应用mtx的讨论；银屑病关节炎比单纯银屑病患者更易出现代谢综合征、肥胖、高血压、心血管疾病等，提示关节炎症本身可能在心血管病变的发生中发挥作用。

    4.风湿病患者的疫苗接种：(1)接种疫苗种类：流感、肺炎疫苗应该接种，其它疫苗视情况而定，活疫苗不应该接种；（2）风湿病对疫苗接种的影响：sle高度活动影响患者接种疫苗的有效性，静止期与常人区别不大。（3）风湿病治疗药物对疫苗接种效果影响：激素、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、利妥昔单抗抑制疫苗效果；tnfi和jaki无显著影响；（4）疫苗接种对风湿病的影响：hpv疫苗接种不增加自身免疫病的发病；（5）乙肝病毒的重新激活问题：hbsag阳性者，使用tnfi后病毒激活的几率约39%，hbcag阳性者几率为5%。（6）带状疱疹接种为活疫苗，但风湿病患者感染机率高、危害大，接种需权衡利弊，在免疫抑制剂用量小（如激素<20mg/天）、年龄>60岁的患者可能利大于弊；（7）疫苗接种3-4周后可重新应用tnfi

    5.抗磷脂综合征：补体激活途径中某些成分的基因突变导致补体的异常激活在aps的发病中可能发挥作用；致病性自身抗体在aps发病中的作用：包括抗domin 1抗体、抗pt（凝血酶原）和抗β2糖蛋白1等

    6.肌炎：（1）肌炎相关性抗体：除以前已知的自身抗体外，新发现抗转换介导因子1γ（tif-1γ，transcription intermediate factor 1γ)抗体，该抗体阳性者往往在1-3年内发生肿瘤；抗hmg-coa还原酶(hmgcr)抗体与他汀相关的坏死性肌炎相关性为100%；（2）肌炎特异性抗体（具有诊断价值）：与无肌病性皮肌炎相关的有抗sae和抗mda-5；与皮肌炎相关的有抗nxp-2、抗mi-2和抗tif-1γ。

    7.骨质疏松：（1）双膦酸盐的“药物假期”：应用双膦酸盐5年后可暂停，因停药后疗效会持续，继续用并未显著增加疗效反而增加副作用，2-3年后可继续应用；（2）不依靠骨密度检查的“frax”的应用：对于骨质增生等原因导致骨密度测量不准的患者建议应用该指标，预测未来10年骨折风险。

    8.干燥综合征：淋巴瘤多发在<10年病程的患者，多数为非何杰金淋巴瘤；其周围神经病变多数为小纤维神经病，建议使用硫唑嘌呤加环磷酰胺加 ivig治疗；合并腮腺病变时需要与多种腮腺本身的疾病相鉴别，如腮腺炎、涎石病等。

     9.血管炎：（1）acr提出新的风湿性多肌痛分类标准；（2）大动脉炎和巨细胞动脉炎的动脉受累：大动脉炎更多出现左颈动脉以及肠系膜动脉受累，而巨细胞动脉炎更多出现腋动脉受累，但56%的患者动脉受累一致，提示两者可能属于一个疾病范畴；（3）在anca相关性小血管炎患者中进行的gwas研究发现，gpa和mpa在mhc相关基因及非mhc相关基因上均存在显著区别，提示两者是截然不同的两种疾病；与pr3-anca相关的基因（hla-dp）和与mpo-anca相关的基因（hla-dq）亦不同。

   10.系统性硬化症：有学者提出应用公式（肺动脉平均压=136-氧饱和度-0.25>dlco%predicted）推算ssc患者的肺动脉平均压，据此将患者分为高、中和低度肺动脉高压，有利于筛选适合行右心导管检查的患者。

    11.淀粉样变性：透析相关的淀粉样变可导致严重破坏性关节炎，尤其是肩关节；淀粉样β蛋白血管病（amyloid-β protein angiopathy）是一种局限于中枢神经系统的淀粉样变，与阿尔采默病发病机制有相似之处。血、尿中同时检测淀粉样蛋白对于诊断非常重要。λ轻链型淀粉样变比κ轻链型淀粉样变更常见。b超对于检测淀粉样变导致的肩部病变如肩袖损伤有帮助。马法兰、糖皮质激素、秋水仙碱、干细胞移植对于治疗原发轻链型淀粉样变可能有效；tnfi可能对aa型淀粉样变有效。淀粉样变的主要死因是充血性心力衰竭。

   12.其它：不编码的dna基因在自身免疫病的发病中可能起重要作用。多种炎症相关性综合征已经找到突变基因，如家族性地中海热等。与ra易感性相关的hla基因已经阐明。诱导调节性t细胞在自身免疫异常中可能发挥作用。补体c5 的缺乏可能在骨关节炎的发病中起作用。人体微生物组（microbiome），如肠道微生物组 在自身免疫病的发病中可能起作用。