类风湿性关节炎的诊断与治疗进展--来自第73届美国风湿病学年会（2009年10月16～21日）的最新报道

  

  一、诊断分类的新标准

 以往的类风湿关节炎（RA）分类标准不能达到早期诊断的目的，并且分类标准不等于诊断标准，因此需要一个可靠或真实的疾病缓解标准。　浙江省人民医院风湿免疫科应振华

　缓解包括以下方面：①临床缓解 满足美国风湿病学会（ACR）疾病活动量表（DAS）评分标准，血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）正常或无临床滑膜炎；② 影像学缓解 敏感影像学方法如磁共振成像（MRI）示无明显滑膜炎和骨破坏；③真正缓解 临床缓解及影像学缓解。　

　　本次年会上推出了RA新分类标准，新标准中判定可能发展为持续性或破坏性关节炎者即被归为RA。

   二、最新的治疗研究进展

  肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂对30%～40%的RA患者疗效欠佳。英国学者证实5个基因位点与TNF拮抗剂治疗反应相关，但预测率仅25%，更多预测基因待确定。　

多项临床试验证实甲氨蝶呤（MTX）联合生物制剂治疗RA效果明显优于单药治疗，但部分患者不能耐受MTX。来氟米特与MTX作用相似，挪威一项荟萃分析对比来氟米特（244例）与MTX（288例）分别联合TNF拮抗剂治疗RA的临床资料后发现，治疗第12周时二者疗效及不良反应相似。　一项名为SWEFOT的研究纳入符合以下标准的RA患者：①病程＜1年；②28个关节疾病活动性评分（DAS28）>3.2；③既往未应用缓解病情抗风湿药（DMARD）。患者在接受MTX（10～20mg，每周1次）治疗3～4个月后，DAS28＞3.2者随机接受MTX+柳氮磺胺吡啶（SSZ）+羟氯喹（HCQ）（n=30）或MTX+TNF拮抗剂(n=128)12个月。研究初级终点为依据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）标准计算达良好反应的患者例数。研究结果为，仅30%的早期RA患者对单用MTX有反应（DAS<3.2）；MTX+SSZ+HCQ组和MTX+TNF拮抗剂组中达EULAR良好反应的患者分别占25%和39%。与MTX+SSZ+HCQ组相比，MTX+TNF拮抗剂组血细胞降低（5%对1%）和胃肠道反应（15%对1%）发生率低，感染发生率高（0对11%）。　

   三、影响预后的因素

  病情缓解为RA治疗近期目标，达临床缓解者骨破坏仍进展。美国学者对115例血清学阳性的早期快速进展型RA患者联合应用MTX、依那西普、HCQ和SSZ联合治疗。随访2年发现，80%患者腕关节无疼痛和肿胀，一半患者中度缓解，部分患者达DAS28临床缓解，临床缓解时间与低MRI评分无关，达DAS28临床缓解者MRI仍可见滑膜炎、肌腱炎和骨水肿。　

　　希腊一项10年回顾性研究纳入144例RA患者，采用Larsen评分标准记录基线、第5年和第10年手和腕关节X线改变。结果为，DAS28明显降低，在各时间点伴相应的急性蛋白反应下降，但Larsen评分及被破坏关节数渐增，第10年时仅12.5%患者无骨破坏。单因素分析显示，第10年Larsen评分与基线放射学改变、类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性和病程相关；对数回归分析显示，Larsen评分仅与基线放射学改变及RF或抗CCP抗体阳性相关。该研究证实，尽管临床改善，但放射学改变仍缓慢进展，基线放射学改变和自身抗体为放射学预后不良的主要预测因素。荷兰的COBRA试验纳入115

例早期、活动期和未治疗的RA患者，随访11年后证实，基线血清细胞核因子κB受体活化因子配体/护骨素比值（RANKL/OPG）为影响骨破坏进展的独立预测因素。