改变病情抗风湿药物的合理使用及注意事项

    经常会在病房或门诊中，见到一些病人的唠叨与抱怨，责备所谓的“改变病情药物”无效，也责备医生没有选择合适的药物解除他们的病痛。这些病人大多是慢性的风湿病患者，长期受疾病的折磨。浙江省人民医院风湿免疫科应振华

    其实，病人在抱怨的同时，应该冷静地进行深入的分析。我的体会是“改变病情药物”的疗效与医患两者均有关。推荐合适的药物是医生的责任与义务，但是病人是否接受顺从医生的医嘱至关重要，它关系到疾病的疗效和预后。有的病人看病时不了解药物的特点，见异思迁，换药频繁，最终影响了疗效。

   “改变病情药物” （简称为 DMARDs ）是治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)等风湿病的常用药物。它的特点是：起效缓慢，作用持久，可阻止或减缓风湿病的进展，甚至对部分的风湿病患者有逆转病情的作用。常用的DMARDs药物主要包括柳氮磺吡啶 、羟氯喹 、甲氨喋呤 、来氟米特及硫唑嘌呤等。它们的特点及使用注意点介绍如下：

    1、甲氨喋呤（ MTX ）：几十年的临床试验表明，它具有疗效好、费用低等优点， 目前仍最常被选用作为 RA 的治疗药物 。 2002 年美国风湿病学会（ ACR ）修订的 RA 治疗指南中 MTX 推荐剂量 7.5-20mg / 周。 主要不良反应 为胃肠道反应、肝功异常及骨髓抑制等，合用叶酸可减少其不良反应的发生。

    2、来氟米特（ Lef ）；它是近年临床常用的一种新型的免疫抑制剂，临床使用表明，来氟米特可改善 RA 等风湿病的症状， 延缓关节病变进展 。一般主张 10-20mgqd 。来氟米特主要不良反应为胃肠不适及肝酶升高。部分患者会出现血压高、体重减轻等。胆道梗阻性疾病、肝病、免疫缺陷、妊娠患者慎用。

    3、羟氯喹（ HCQ ）：它的治疗效果肯定，耐受性好，是联合治疗RA、SLE等风湿病的最佳选择药物之一。常用剂量 0.2 Bid 。偶见胃肠道反应、皮疹及头晕等。出现眼睛的损伤令患者顾虑重重，但在常规治疗剂量下很少引起眼部损害 。

    4、柳氮磺吡啶（ SSZ ）：它的疗效肯定，且耐受性较好，可减缓关节破坏发生，是 RA 、AS等疾病治疗常选用的药物之一。目前推荐从 0.25 tid; 开始，逐渐加至 0.75 tid 。少数患者可出现胃肠不适、转氨酶增高等不良反应，偶有血象异常。 磺胺药过敏者禁用 。

    5、四环素类抗生素（米诺环素）：它可抑制基质金属蛋白酶及磷酯酶 A2 的功能，抑制前列腺素合成，并具有清除氧自由基的作用。研究显示，它可显著改善 RA 患者临床指标。

    6、环磷酰胺（CTX）：CTX是治疗血管炎的经典药物，分为每日使用和冲击治疗。每日口服CTX 1.5-2mg/kg，也可用CTX200mg，隔日一次。冲击治疗的剂量是每个月CTX 0.5-1.0g/m2静脉点滴。其不良反应主要有继发感染、骨髓抑制、出血性膀胱炎、肿瘤等。

    7、硫唑嘌呤（AZA）：为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用。一般用量为1-4mg/kg•d，总量不超过200mg/d。一般认为AZA在病情缓解后可替代CTX作为缓解期的治疗，其副作用较CTX轻，主要为骨髓抑制和肝脏损害等。

    以上罗列的几种药物在临床的过程中比较常用，另外还有诸如雷公藤、青霉胺、环孢素A等也会临床中使用，不一一举例了。

    DMARDs 的治疗原则是早期治疗、联合用药，选择个体化的治疗方案。早期治疗是指在发病后 3 个月之内使用 DMARDs 。临床试验研究表明早期接受 DMARDs 治疗的类风湿关节炎患者的预后明显优于延迟 3 ～ 6 个月用药者（ 4 － 6 ）。值得注意的是 DMARDs 起效时间多在 4 ～ 6 周，甚至 6 周以上，过早放弃治疗可能导致治疗延误，影响疗效 ，

    联合用药指联合应用 DMARDs 以尽快控制病情，至完全缓解后可减量或改为一种 DMARDs 规范化使用。联合治疗适用于病情较重及骨质破坏出现早的类风湿关节炎患者，如在轻症类风湿关节炎可选用一种。

    风湿病具有异质性的特点，选择个体化的治疗方案对于长期缓解病情和减少不良反应至关重要。以 RA 为例，患者的病情严重程度、对药物的治疗反应及耐受性均不同，此外患者的年龄及伴随疾病等基础状况也不同，必须尽可能为患者选择治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。若单纯强调疗效、忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的两种倾向均不可取。药物的不良反应在部分患者有时不可避免。但是不能因此不予积极的治疗。问题的关键在于如何减少和避免不良反应的发生。

    综上所述， DMARDs 的临床使用很有学问，我们必须掌握它的特点，根据具体的病情与患者的体质合理选择一直或几种的药物治疗。以达到最佳的治疗效果。