股骨头坏死的分期治疗

 

一、 股骨头缺血坏死的原因

1. 原发性或特发性股骨头坏死

2. 已知原因或继发性股骨头坏死：酗酒、激素、痛风、潜水病、高雪氏病 北京京煤集团总医院骨科李亚非

3. 多发年龄：50~60岁男性，双侧发病占40~80%，

4. 组织学特点：股骨头骨小梁内出现空陷窝、反复髓内出血、骨内压力增高。

5. 股骨头血液循环解剖特点

二、 股骨头坏死分级：
FICAT以X线变化为依据制定的分级标准

分级	症状	X线表现	骨扫描	病理发现	活检
0	无	正常	摄入减少
1	无/轻	正常	冷区	股骨头负重区梗死	大量骨细胞坏死
2	轻度	密度变化	摄入增加	梗死区自发修复	坏死骨小梁间新骨沉积
2A		硬化囊变，头轮廓正常
2B		头变扁（新月征）
3	轻度到中度	失去球形、塌陷	摄入增加	软骨下骨折，塌陷	骨折线、死骨 坏死碎裂
4	中度到重度	间隙窄，髋臼	摄入增加	骨关节炎改变	髋臼软骨退变改变

三、诊断

• 同位素扫描：早期减少，有症状时摄入增加或不定，与疼痛和功能不成正比。

• MRI：早期诊断敏感，准确率78%~96%，明确阶段和范围，跟踪进展评价疗效

• CT：敏感性和准确率低于MRI

• 造影

四、治疗

• 早期进展快：一旦发生软骨塌陷，骨关节炎不可逆转

• 预后差：Ⅰ~Ⅱ期2年后股骨头塌陷率大于85%，

• 对侧可能在3~5年发生股骨头坏死、塌陷。

• X线表现与临床症状可能无明显相关性

• 卧床、减少负重无效

• 早、中期治疗重点：阻止塌陷先前的进展，延缓塌陷后进展

• 晚期行全髋置换术

（一） 单纯骨芯减压术 

1. 原理：降低无弹性的骨内室压力，促进血管化，防止缺血现象和进行性骨破坏

2. 疗效评价
   Ficat报告较好的治疗结果和低并发症
   骨芯减压术优于非手术疗法。约70%的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期患者经骨芯减压治疗获得成功，而保守治疗的成功率小于10%
   骨芯减压中确实有75%的患者疼痛减轻。
   骨芯减压术对越早期的病变效果越好。Ⅰ和ⅡA期患者骨芯减压术的良好率分别为100%，29%。
   不同结果
   Camp和Colwell报告骨芯减压术对塌陷前后的股骨头治疗失败率分别为60%和100%
   Learmonth等报告对Ⅰ期患者治疗后X线失败率为75%，而Ⅱ期失败率为86%
   骨芯减压有选择地用于FicatⅠ、Ⅱ期患者，对FicatⅡB或Ⅲ期骨芯减压疗效差。

3. 手术方法：
   以大粗隆为中心做5?长外侧正中纵切口
   透视下经粗隆下穿针到股骨头前外侧区软骨下
   在针上钻出直径为12?的孔。插入取芯器，骨芯组织学检查。
   术后处理：术后6周内扶拐患肢部分负重，以保护皮质骨窗，如果病情为晚期则保护性负重时间应延长。

（二） 骨芯减压+骨移植 

1. 原理：
   ① 股骨头减压可能会打破导致本病的缺血和骨内压增高的恶性循环
   ② 切除阻碍股骨头血管再生的硬化骨
   ③ 以诱导骨生成的松质骨和起支撑作用的皮质骨充填病损区，促进血管再生和支撑软骨下骨
   ④ 在一定时间内限制负重而保护愈合

2. 疗效评价：
   1949年Phemister提使用骨芯减压植骨治疗股骨头缺血性坏死。报告的成功率为50%-80%。
   Buckley20例Ⅰ，Ⅱ期经骨芯减压及皮质骨植骨治疗后平均8年的随访结果，18例症状消失，未出现骨坏死进展和病变塌陷
   自体胫骨或腓骨移植（10髋）与异体腓骨移植（10髋）之间，其临床结果无差异
   与全髋关节置换术相比骨移植的优点
   ① 愈合后股骨头可能会允许更多的活动
   ② 无异物引起的相关风险
   ③ 如果在软骨下骨骨折之前手术，将为患者提供一个可存活股骨头的可能
   ④ 如果必须行全髋关节置换术，也要比全髋翻修术容易得多。
   ⑤ 缺点有恢复时间较长，没有全髋关节置换术那样完全地解除疼痛等

3. 手术方法：
   材料：自体或异体皮质骨、松质骨、带血管蒂骨移植及取自股骨头的死骨
   减压方法与单纯减压方法相同
   松质骨移植法
   自体和异体腓骨移植法
   带血管的骨移植法：
   优点：理论上结构性骨块可能有一定支持作用，有血运的骨可能修复作用较好
   缺点：结构性骨块不易放到位，血管受压，血运重建作用不可靠，创伤较重，远期效果不肯定 
   强调精确地将移植骨放置到病灶内的软骨下骨处非常重要

（三） 股骨近端转子下截骨术

• 经转子间旋转截骨术：1978年SUGIAKO介绍，将股骨头前外侧调整到非负重区，使重力转移到后侧关节面

• 适应症：Ⅱ、Ⅲ期，有足够面积活骨能转移到负重区

• 90例128髋，随访2~9年，成功率73%~91%，Ⅰ、Ⅱ期满意率80%，Ⅲ、Ⅳ期满意率45%，容易出现骨关节炎

• 不适用与股骨头坏死晚期

（四）其他截骨术

（五）震波治疗

利用高能震波使骨发生微小骨折，激活骨修复过程，改善血液循环。对Ⅰ、Ⅱ期有一定作用

（六）人工髋关节置换术与股骨头坏死

• 股骨头缺血坏死一般涉及双侧，不做融合术

• 表面置换术远期效果不好

• 单纯股骨头置换远期效果不好

• 较年轻的患者采用非骨水泥全髋置换，年龄较大者可采用骨水泥或混合型固定