4.治疗探源应变 方药轻灵柔润
《直诀?后序篇》中云：“余平生刻意方药，察脉按证，虽有定法，而探源应变，自谓妙出意表。”言符其实，钱乙虽然创立了五脏补泻定方的成法，但其并未囿于此说，拘泥定论，而且圆机活法，灵活变通，从其书中所载验案可见一斑，现举其一二，共探其秘。南京市中医院儿科司振阳
李寺丞三岁子病搐案，钱乙视其：“搐目右视，大叫哭。”谓其逆。因“男为阳而本发左，女为阴而本发右，若男目左视，发搐时无声，右视有声。女发时右视无声，左视有声，所以然者，左肝右肺，肝木肺金，男目右视，肺胜肝也，金来刑木，二脏相战，故有声地。”加之病在秋，肺兼旺位，因而治用“大泻其肺，然而治心续肝。”“钱乙投以泻肺汤，药后“二日不闷乱，当知肺病退，后下地黄丸补肾，三服后，用泻青丸，凉惊丸各二服，”愈数医不治之搐证，这里由生理之常，病理之源，探其疾病之变，同时结合四时五脏主气，运用五脏的生克关系，从而制订出治疗疾病的万全之策，可谓曲尽其妙。
又皇都徐氏子潮热发搐案，症见“每日西则发搐，身微热，而目微邪反露睛，四肢冷而喘，大便微黄。”钱乙辨析云：“搐者，肝实也；”“日西身微热者，肺潮用事，肺主身温，且热者，为肺虚。”“肢冷者，脾虚也。”“目微斜露晴者”，亦是虚象。三虚一实，先补其虚，待脾气来复，再予清凉透热，钱乙权衡虚实，补泻有序，终使沉疴得起。
张氏三子病，“岁大者，汗遍身”；“次者，上至顶下至胸”；“小者，但额有汗”众医均投麦煎散，治之不效，钱乙辨后，“大者与香瓜丸，次者与益黄散，小者与石膏汤”。各五日而愈，欲温欲补，因人而施，用药大有斟酌。
以上三例，无穷变化初见一端，钱乙创法而不泥法，师古而不守古，不仅表现在辨证上，在制方用药上亦具匠心。
在制方用药上，《钱仲阳传》誉云：“乙为方博达,不名一师 …… 于书无不窥,他人靳靳守古,独度越纵舍,卒与法合。”说明了钱乙继承古典,敢于创新的学术思想,其治学,常承古人组方之意,于继承中寓创新，于发微中于启奥，结合自己多年的临床体会，巧妙变损，古方为今用，承前启后，为善用古方，创立新方之楷模。
小儿稚阴之体，体属纯阳，疾病的表现过程常呈阴虚阳亢，故调治小儿疾病，尤以固护阴液为要。如崔氏立肾气丸，主要针对阳虚而设，由于钱乙主张“小儿纯阳，元烦益火，”故善用养阴清火法，于肾气丸中去桂附之温燥，存六味之滋润，变八味温补肾阳之剂，成六味平补肾阴之妙方。是方药仅六味，但补中有泻，补而不滞，利而不盛，其理与法清晰而意深，其药与方貌平而效实。明代薜已用此方遂为真阴之圣方，吴鞠通用以存阴退热誉为第一妙法。柯韵柏谓“壮水制火，特此一端”，可见后世医家对他的推祟备至。
又如藿香散“治脾胃虚有热，面赤，呕吐涎嗽，及转运过度者。”然是方却取意于仲景《金匮要略》的麦门冬汤，经钱乙增损药物后治则不变，取藿香、甘草升清气而温脾土，半夏降胃浊而止呕吐涎嗽，麦冬滋胃阴，治胃虚有热，四药并行不悖，组合默契。此外，钱乙还研制了闻名古今的六味地黄丸，泻白散，导赤散等方，为金元时期养阴派的形成提供了理论和临床依据。
重视扶正祛邪是钱乙制方用药的又一特色，泻白散、泻黄散、泻青丸、导赤散虽为散剂，然皆泻而不伐生气，导下不伤阴液。如泻黄散治“脾热弄舌”，为泻脾代表方，方以栀子、石膏泻其积热；更用藿香、防风疏畅中州；甘草理脾和中，未投苦寒直折，无伤胃气，名曰泻剂，实则护脾胃，宣散脾家伏火，丝丝入扣。又如阿胶补肺散治小儿肺虚气粗喘逆，以阿胶补肺益阴，甘草、糯米培土生金，然又以马兜铃泻肺平喘，牛蒡子、杏仁止咳平喘，宣肺化痰，虽曰补剂，但补而不滞，补中寓泻，相反相成，于斯可见钱乙对小儿疾病治疗的精心和制方的精明。
再举制方之“轻灵“，钱乙麻黄汤一方，此方系从仲景原方脱出，麻黄汤本是仲景《伤寒论》治疗太阳伤寒表实证的主方，方中用麻黄开腠发汗，宣肺达邪；桂枝解肌发汗，透达营卫；杏仁降肺平喘；甘草调和诸药，四药相伍，共成辛温发汗峻剂。然该方用于小儿，颇嫌其药力峻猛，幼稚难任，故钱乙一易桂枝为肉桂，取其力偏走里而发表功逊；一将麻黄先煮水去沫，然后漉出晒干，以削弱其发汗之功；同时又大减杏仁用量（仲原方用七十个，钱乙方用七个），则存其利肺之功而无伤气之弊，如此变化，用治小儿风寒外感，发热无汗，咳嗽喘急之病，可谓稳妥合机。又如益黄散中用二皮专理肝脾宿垢，泻青丸首选羌活、防风等轻灵之品散风而疏肝，白术散方中用藿香以化湿，加葛根以升清，复因脾贵运而不宜滞，故又加木香以畅中顺气，如此配合，静中有动，升降相因，用治小儿渴泻，疳疾，实为良剂。在治疗诸热症方面，钱乙泻心汤以一味黄连专治小儿心气实，喜仰卧，即深得仲景五泻心汤之秘奥，仲景五泻心汤（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤）中皆用黄连，以其苦寒降火，能消除中焦无形邪热壅滞之痞结，钱乙悟及此理，并结合小儿心火易亢之特点，仅选择仲景五泻心汤中通用药物黄连一味，直折其心火，俾心火降则气亦降，故用治小儿心气实，火热阻中，气机不畅，喜仰卧而不喜俯卧者，可谓既能不背经旨，又贴合小儿病情。
在药物的剂型上，钱乙也十分讲究，坚持量少易服，如一味泻心汤治小儿心火之实；花火膏灯花一棵治疗小儿夜啼；甘桔汤治疗小儿肺热，手掐眉目鼻面，药味仅有一二，功效不同凡响，独具儿科一帜，对于一些沉疴顽疾或危重急症，不得已而投以峻药猛剂者，钱乙每把一些味毒性猛药物加入复方之中，制成丸剂，散剂，膏剂而收功，同时并注意有毒药物的加工炮制，如粉红丸之中天南星腊月酿牛胆中百日；小猩猩丸中之蛇黄烧赤醋醉三次水研飞，除使用丸、散、汤、膏内服外，钱乙还根据小儿病情，采用涂囟，浴体等外治法，既能驱邪外出，又能御邪与外，治疗更为便捷。
小儿脏器清灵，随拔随应，俗云：四两拔千斤，故钱乙方主张对表散之药不宜多用，过多反伤元气，不利于病之恢复。如治“李司户孙病，生百日，发搐三五次”，钱乙予大青膏，嘱“作一服发之”，“不可多服”，因小儿“易虚易实，多即生热”，足见其用药极其谨慎。又“小儿脏腑柔弱，不可痛击”，故钱乙用药反对妄施攻伐，如治腹胀，钱乙在“虚实腹胀”条下云：“治腹胀者，譬如行兵战寇于林，寇未出林，以兵攻之，必可获蔻，若出林，不可急攻，攻必有失，当以意渐收之，即顺也。”以格致明理之言教诲后学。又如“异舌”条下云：“脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌，治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散渐服之，”投药十分慎重。
小儿脾常不足，故钱乙不仅在用药上十分重视小儿的胃气，在服药方法上也常常注意顾护，如服峻猛性烈之膏，丸、散、汤药时，每嘱以米汤，乳汁，人参汤下，祛邪不忘扶正，扶正有利于祛邪，如凉惊丸以金银花汤送服，泻赤丸以竹叶汤同砂糖化下，羌活膏以薄荷汤或麦冬汤温化下，而麝香丸服法更别具一格，治小儿慢惊、疳证，或秘或注，以清米饮或温水下；疳眼，以猪肝汤下；疳渴，以寻猪汤下；惊风发搐，眼上，以薄荷汤化下，更水研一丸滴鼻中；牙根疳、口疮，研贴；虫病，以苦楝子或白芜荑汤送下，足见钱乙的服药途径别出心裁。有时根据病情需要，凉药温服，温药凉下，用法诚可效仿。
5.惊风名创先河 疳疾善调中土
惊风为儿科大证，宋以前尚无此病名，惟曰阴阳痫。钱乙经过长期的临床观察，对于小儿来势急骤者称为“急惊风”；来势缓慢者称为“慢惊风”。并根据急慢惊风的不同证侯，区别寒热虚实，治疗上急惊主以凉泻，慢惊主以温补，开创性见解，至今仍有效指导着临庆实践。钱乙在阐述其机理云：“小儿急惊者，本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”又言：“小儿客痰热于心胃，因闻声非常，则动而惊搐矣。”再论慢惊，多“因病后或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时着瘛?，昏睡，睡露睛，此无阳也”，充分肯定慢惊属脾胃虚寒之证，治宜温补其阳，方能定危救倾，挽其生命。由此观之，钱乙对急慢惊风病理的认识是透彻的，惊风命名通俗易懂，至今仍为医家沿用。惟需指出的是，小儿慢惊是虚寒证，理应温补，钱氏已在慢惊条下申明其义，而所用括萎汤中白甘遂，宣风散中之牵牛、槟榔，皆是凉药峻剂，得非刊误，或后人羼入，尚值商椎。
关于小儿疳证的病因病理，钱乙有其独特的见解。其云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”酿成本病的因素，多因大病或吐泻后，以药吐下致脾胃虚弱，而亡津液，故钱氏特别强调治疗小儿之疾，不可痛击。大下必亡津液而成疳。如确具可下之证者，量大小虚实而下之，则不致为疳。又疳证已成，初病津液少者，当生胃中津液，白术散主之。七味白术散，由四君子汤发展而成，方中补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不防正，令脾土健而津液还，则疳自除，发微启奥之说，充实了疳证病因病理学说的内容，为祖国医学治疗小儿疳疾开辟了一条新的途径。
除疳证重视脾胃的调理外，反映在全书中的脾胃学术思想十分突出，归纳其主要有以下几个方面。
一是辨证纲领明确，如何辨别小儿脾胃病的性质，是正确认识儿科脾胃疾患的重要一环。钱乙以虚实两纲贯串小儿脾胃疾患的始终，示人以辨证的方法准绳。如《直诀》中所谓脾胃“实则困睡、身热、饮水，虚则吐泻、生风”，言简意赅地点出了脾胃虚与实的主要症状表现。而且常以虚实结合寒热来分辨多种儿科疾患，指出：“身壮热，昏睡”，“目黄者，脾热”，属实热证；“面黄白，无精光”，“口中气冷”，“身冷”，“唇口青白”，属虚寒证。又如，“吐泻昏睡，不露睛，为胃热证”；“吐泻及乳不化，伤食也，脉沉缓”，“吐沫及痰或白绿水，皆胃虚冷”。
二是论治方法精当，如何治疗小儿脾胃病证，钱氏主要从以下几个方面着手，对于脾胃纳运失常者，注重行气以悦胃醒脾。钱氏以为，小儿五脏六腑“成而未全”、全而未壮”，因而一旦受病，往往“易虚易实，易寒易热”，其中脾胃又为后天之本，胃主受纳，脾主运化之功能正常，方可不断化生气血津液灌溉四旁，以保证小儿正常发育成长。然由于小儿脾胃薄脆，运化力弱，生长发育又十分迅速，对各种营养物质需求量相对较高，本身即超过了脾胃的生理负荷，加之平素冷暖不知自调，饮食不能节制，在外易被诸邪所中，在内易为乳食所伤；或因先天不足无以促进后天等等，皆可导致胃纳脾运的功能失常，诸病油然而生，正因为脾胃病证总以纳运失调为先导，所以钱乙治疗脾胃病证，注重运用行气宽中，悦胃醒脾之法，并结合其它治法，以恢复胃纳脾运功能。如“益黄散”，乃是“治脾胃虚弱及治脾疳、腹大、身瘦”、“不思食”之常用方。方中主以陈皮、青皮、丁香宽中理气醒脾，以利脾运；甘草补中，旨在恢复正气；炮诃子肉温中，性涩又可防辛散之品耗气。是方虽名之为“益黄”、“补脾”，实则重在宽中疏理，或曰“和脾”，脾胃纳运功能渐复，全身即得气血滋养，诸症自可渐除或向愈。但当指出，钱氏倡导调气之法，主要是针对小儿脾胃纳运功能失调容易出现气机不畅之证，目的在于“使上下分消其气，则愈也”。而对脾气大伤之儿，“则不可以丁香、木香、橘皮、豆蔻大温散药治之”。
对于脾胃气机升降失职者，注重脾胃气机升降的调理。气机升降运动，是脏腑功能活动的基本形式。而脾胃又为机体升降运动的枢纽。脾气升则五脏清气皆升，水谷精微得以上升输布而营养全身；胃气降则六腑浊气皆降，饮食糟粕得以向下运行而排出体外。脾胃升降有序，饮食出入自可安然。若当升者不升，该降者不降，每致脾胃升降异常，而易产生“伤风吐泻”、“夏秋吐泻”、“虚实腹胀”等病，此时调理脾胃升降就显得十分重要。对此升降逆乱者，钱乙主张辨清主次分而治之，或升清降浊同时并举。如脾虚生风之慢惊，若腹满吐泻而以胃气上逆之候为主者，即拟梓朴散（姜汁半夏、梓州厚朴，薄荷汤调下）温中行气，降逆止呕。“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不已，精液若竭”之证，每用白术散主之。其泄泻不已，乃清阳之气不升而下陷之证；反复吐逆，或兼腹胀，系清浊混淆于中，浊气上逆之象。治当补中而升清阳之气，以四君子汤并重用葛根治之；又应降胃浊之气而宽中，藿香、木香即是为此机而设，盖藿香乃“脾胃呕逆之要药”也。又如治疗“胃虚有热，面赤，呕吐”之藿香散，其以麦冬、炙草、石膏养气阴而清热，半夏、藿香均属降浊和胃之佳品。两方比较，白术散以升为主，藿香散重在降浊。用药虽不尽同，调理升降则一。
对于以邪盛为主的脾胃病证，注重化邪攻积不忘扶正。且强调首当祛邪，“邪去则正自安”。如中焦伏热郁滞，“脾热弄舌”，每选泻黄散宣泄脾胃伏热；中焦食积而“大便酸臭”，常用消积丸行气导滞；“泄痢赤白，里急后重，腹痛”而属湿热积滞于中者，视病情选用白附子香连丸、豆蔻香连丸、小香连丸等方清利湿热、导滞止痢；热结胃肠，则用大黄丸泻热通腑。他如功可退热消痰化积之白饼子；化滞消疳之木香丸等方，皆系攻邪之常用方。然小儿脾胃毕竟薄脆，不耐攻伐，故或攻或消，钱氏每每不忘扶助正气，使邪去而正不伤。如消积丸，以丁香、巴豆等理气荡积时，又用乌梅涩肠生津而防诸药伤正；服白饼子当“量小儿虚实用药，……以利为度”，“切不可泛用之”；小儿食积腹痛，强调先用消积丸、白饼子攻之，积滞一去即改和胃益脾法调补。正因为攻法易损脾胃，所以钱氏反复告诫曰：小儿用药不可过于寒温，“服寒则生冷，服温则生热”。“下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦”，因而“不可痛击”，即便必用攻法之时，也应“量大小虚实而下之”。
对于脾胃虚损者，补养之时亦注重疏理。脾胃本常不足，倘若病发日久，必使中气大伤，于是气血生化乏源，而见各种虚损证候。如“疳皆脾胃病……或大病或吐泻后，以药吐下致脾胃虚弱亡津液”。慢惊风多由久病渐致“脾虚生风而成”。水肿常因“脾胃虚而不能制肾，……而身面皆肿”。对此，钱氏总以补益脾胃为主法，根据病机之不同，或益气为先，或温阳为主，或滋阴养液，或数法并举，“正足则邪自去”，虚体自可康复。同时钱乙还认识到，小儿体属稚阳，攻之太过固然不可，补之太过亦属不当，故用补养法时，每兼疏理气机，以防补药壅脾碍胃。如异功散为脾胃气虚而“吐泻，不思饮食”等症所设，方中四君子汤合大枣健脾益气，又增陈皮理气宽中、生姜温胃降逆，实不愧为补而不滞、寓疏于补之名方。“胃虚热渴吐泻”，气阴俱伤，法当益气生津，升清降浊，每用白术散主治，其中木香、藿香理气醒脾，即为使补而不腻。
综上所述，《直诀》是一部理论结合实践、突出整体观念和辨证论治的中医儿科专著，它系统地反映了钱乙的学术思想，概括了钱氏的临床经验。因此，认真反复研习《直诀》，探幽索微，对于儿科基础理论、临床诊疗及疗效水平的提高，不无裨益。(本文为国家中医药管理局"全国优秀中医临床人才培训班结业论文)
