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- 急性伤口和慢性伤口
- 作者:宫念樵|发布时间:2012-07-15|浏览量:2970次
根据受伤时间,伤口可分为急性伤口和慢性伤口。
一, 急性伤口
1, 急性伤口指突然形成且愈合较快的伤口,此类伤口愈合方式通常为I期愈合,如择期手术切口、II度烧伤烫伤伤口、浅层皮外伤、皮肤急性放射性I度损伤、II度压疮等创面。,
2, 急性伤口特征:武汉同济医院器官移植外科宫念樵
无潜在病因,愈合时间短,正常炎症反应,可有过度反应。
炎性因子较少,MMPs 少,细胞有丝分裂较多,生长因子浓度高,细胞反应快速。
Matrix metalloproteinases (MMPs)在正常组织重建、血管生成、胚胎发育及病态如癌症侵袭转移、组织纤维化中皆扮演重要角色, 为组织失去完整性的预兆。
3, 评估伤口的续发性愈合正常现象(Assessment of Wounds Healing by Secondary Intention):伤口床上肉芽组织自粉红色到似牛肉红,肉芽组织床呈现湿润,少量伤口渗液,没有坏死或腐肉组织,没有异味,完整上皮组织,没有形成瘘管,隧道。
4, 急性感染伤口的主要表现为局部红、肿、热、痛、功能障碍,全身症状视感染程度及体质强弱而定。包括化脓性伤口感染(常见于伤口蜂窝织炎、伤口化脓等)和特异性伤口感染(破伤风、结核病、厌氧性坏疽等)。
5, 急性感染伤口的处理
处理急性感染伤口时,宜敞开,以利于感染灶引流,应尽早清洗伤口,用刺激性敷料脱去脓痂及坏死组织,尽量避免创面敷用抗菌素,裂隙状的清洁健康创面,应及早缝合,溃疡面较大的健康清洁肉芽面,应及早植皮。
对早期急性感染伤口可作热敷,肿胀明显者可用50%硫酸镁溶液湿敷,肢体远端伤口感染轻者可用温开水或生理盐水浸泡,脓多感染重者用1:5000高锰酸钾液浸泡,去除脓痂。其它部位伤口感染重者,用漂白粉硼酸溶液、次氯酸钠溶液或高渗盐水湿敷,感染轻者可用盐水湿敷。对厌氧性感染伤口,宜充分敞开伤口,持续滴注1:5000高锰酸钾液或1~2%过氧化氢液。对有坏死组织的表浅伤口,用5%硝酸银腐蚀,再用盐水洗去。坏死组织紧密附着者可剪去。有绿脓杆菌感染的伤口,可用1~2%醋酸或苯氧乙醇、1%硫柳汞、0.1~0.5%多粘菌素溶液湿敷。对疑为坏疽感染者,宜确诊后截肢治疗。对疑有狂犬病毒感染者,宜及时注射狂犬疫苗及抗毒素血清。对疑有破伤风感染者,宜及时注射破伤风抗毒素。
二,慢性伤口
1, 慢性伤口:无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上的完整状态的伤口。临床上常指伤口未依预期时间愈合,或停留在某一个愈合,过程超过四至六周以上。其中愈合的时间并非绝对,它有赖于伤口大小、病因、个体一般健康状况等多种因素。慢性伤口一般可分为五大类:静脉性溃疡、动脉型溃疡、糖尿病(足)溃疡、创伤性溃疡、压力性溃疡。
2,慢性伤口特征:
炎性因子较多,MMPs多,细胞有丝分裂较少,生长因子浓度低,细胞反应缓慢,衰老细胞较多。
3, 慢性伤口感染的症状:
红肿(erythema),硬结(induration),伤口周围温暖(warmth around the wound),疼痛或压痛(pain or tenderness),不佳的肉芽组织形成(poor granulation tissue),感觉迟钝(dull), 组织易碎(friable), 化脓或伤口分泌物增加(purulent or increased wound exudate), 浸润(maceration),水肿(edema)。
4, 评估伤口的续发性愈合不正常现象(Assessment of Wounds Healing by Secondary Intention):苍白或脆弱肉芽组织,过干或过于潮湿肉芽组织床,分泌物呈现可能是血清,血液或化脓,伤口呈现坏死或是腐肉情形,呈现似水果或是腐败的异味,组织无法形成上皮化,呈现瘘管或隧道型潜行性伤口。
5, 与急性伤口愈合过程不同,慢性伤口的愈合过程停滞于炎症期与增生期。
6,慢性伤口在经过适宜治疗后,仍难以达到结构上和外观上的愈合。大部分的慢性伤口都出现于下肢,种类包括长期?床所造成的褥疮或压疮、糖尿病人的足部溃疡、末梢血管阻塞的肢体坏疽、动脉或静脉障碍所引起的溃疡、癌症病人的不愈伤口、急性伤口感染所引起的慢性愈合不良等等。许多疾病比较容易造成伤口无法愈合,如结缔组织的异常、系统性疾病或软化斑、无法手术治疗的动脉障碍、骨髓炎、长期卧床无法活动、末期肾脏病或是心脏病、痴呆、癌症和年纪老化等。
7,慢性伤口的发展展望
随着人类社会的发展,人们的生活习惯发生了巨大的变化,而慢性伤口也呈现逐渐增多,病情更加复杂多变的特点。目前,对于慢性伤口修复机制尚不完全清楚,一些新型治疗方法效果虽有小规模实践报道,但还处于实验摸索阶段,尚没有循证依据的支持。蛋白酶抑制剂、基因治疗、组织工程产品、细胞生长因子和干细胞在伤口愈合中的作用是近年来的研究热点,因而需要继续深入研究,不断改善以应用于临床。
在台湾,为体现慢性伤口愈合的重要性,以对烧伤的认知和经验为基础,将慢性伤口和烧伤整合,成立伤口照护医学会(Taiwan Society for Burn Injuries and Wound Healing)。
三, 伤口评估体系
1, 伤口评估 (wound assessment )
A= Anatomic location and age of wound 解剖位置和伤口时间
S= Size, shape, and stage 大小,形状,阶段
S= Sinus tracts and undermining 窦式和隧道式
E= Exudate 渗出液
S= Sepsis (septic wound) 败血症
S= Surrounding skin 周围皮肤
M= Maceration 浸润
E= Edges and epithelialization 边缘和上皮组织
N= Necrotic tissue 坏死组织
T= Tissue bed 组织床
S= Status 纪录伤口情况
2, TIME伤口评估
T: 坏死组织
I: 感染
M: 浸润
E: 基部上皮化范围
四,伤口处理的新认识
随着外科学的发展,经过长期的观察与实践,逐渐认识到伤口处理的基本原则是“最少干扰”,并一直沿用至今。随着医学的发展,伤口愈口已进入控制愈合的阶段。Metzger证实伤口处理的最好方法是采用保湿敷料对伤口进行保湿处理,为创面形成低氧、微酸、湿润的环境,从而抑制创面细菌的生长,保护创面,减轻疼痛,促进肉芽组织生长,从而缩短伤口愈合时间,降低感染率。
现代伤口愈合理论认为:正常的伤口渗液包含了抗微生物物质,有保护和清洁伤口作用,并能营造有利于愈合的湿润环境。
温和而全面的清洗能去除阻止愈合的碎片和异物,然而频繁清洗会干扰伤口愈合的环境,致使非常脆弱的新生肉芽或上皮细胞受损害和被去除。因此,必须严格掌握伤口清洗的指征。伤口清洗过程中,要求清洗溶液须对伤口愈合过程无损害。所使用溶液的温度应该与体温相同或相近,否则会减慢伤口肉芽的生长速度,冷溶液会降低伤口温度,至少需要3h~4h才能恢复到操作前温度。
清创是慢性伤口治疗的一个关键技术。由于对清创定义和原则的认识更加清晰,清创方法也由外科清创改良为保守性锐器清创、自溶清创、酶解清创等。每种清创方法都有其优缺点、使用适应症和操作风险,建议使用联合清创,以确保安全有效、减少操作风险和并发症的机会。清创期间还需动态观察伤口渗液量、组织类型和面积变化。随时调整清创方法,做到安全、有效地实施清创。
五,伤口湿润环境愈合理论
1, 背景
20世纪60年代前沿用了半个多世纪的伤口敷料其设计理念均是吸收渗液和创面隔离的作用。对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、无毒性和生物相容性等方面来考虑的。但这种传统敷料的吸收性有限,容易造成伤口干燥的环境,使创面细胞脱水,导致结痂,痂的作用一方面起屏障保护,但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成,且易导致痂下积脓。
传统伤口干性愈合疗法存在的缺陷:1、创面局部脱水,形成结痂,阻碍上皮细胞的爬行;2、频繁更换敷料,使创面局部温度下降,细胞分裂增殖速度减慢;3、敷料与伤口新生肉芽组织粘连,更换敷料时再次性损; 4、创面与外界无阻隔性屏障,交叉感染的机会多;5、易残留碎屑;6、伤口愈合时间长。
2, 伤口湿润环境愈合理论的诞生
20世纪50年代以后的有关研究发现:伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要的发现:1、1958年,Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快;2、1962年,英国动物学家伦敦大学的Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现,用聚乙烯膜覆盖猪的伤口,其上皮化率增快了1倍,他首次证实了与暴露于空气中的干燥伤口相比,湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中,表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行,从而加速了伤口愈合过程: George Winter, Healing of Skin Wounds and the Influence of Dressings on the Repair Process. Nature,1971。 1963年,Hinman和Maibach进行人体研究,报道了同样的发现,证实湿性愈合的科学性。1972年,Robee教授通过实验再次证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快得多,因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层,而需要花费时间向痂皮下的湿润床移行,由此,湿性疗法的观点开始被临床广泛接受。
3, 湿润环境愈合理论的临床应用
20世纪90年代初,Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快,大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。Knighton也发现应用封闭敷料密闭伤口后,伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境,在此综合作用下刺激毛细血管生长和再生,成为肉芽生长的基础。1992年,Wheeland的研究也表明湿润环境下不结痂,而结痂会阻碍表皮细胞迁移,因为细胞的迁移主要从创缘开始,而结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂皮下, 从而延长了愈合时间。
4, 湿润环境愈合理论在我国应用现状
湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议,有人认为封闭伤口会使伤口化脓,更易感染,因此坚持暴露疗法和干燥疗法。但也有人提出湿性疗法较干燥疗法能更快地促进伤口愈合。当前更多人采用折中的办法:半暴露疗法。当然,不同的伤口需要遵循不同的伤口处理原则,采取不同的处理方式。
5, 湿性疗法
伤口湿润环境愈合理论的提出为湿性疗法提供了理论依据,临床所运用的药膏、药液、各种自制或合成的封闭敷料其目的是营造一种湿润的伤口环境,以促进伤口愈合。
湿性疗法的发展:
(1)交互式伤口湿性疗法: 20世纪90年代初形成了交互式伤口湿润疗法,它包含了“持续自动清创”的概念,即在保持创面湿润的前提下,着重强调交互式治疗,这一交互作用模式有赖于敷料核心层(SAP即聚丙烯酸酯,具有吸收分泌物和清洁伤口的作用)对不同特性物质的亲和力,使蛋白质类物质如创面渗液、毒素、细菌和坏死组织与含盐溶液如林格液在创面上进行置换,在清洁创面的同时释放林格液冲洗伤口,这一循环往复的交换过程,使创面保持持久湿润,籍此达到理想的清创效果。此外,与人体生理浓度相近的林格液含有钠、钾、钙等离子,已证实对肉芽期和上皮形成期的细胞增生有促进作用。
(2)自溶清创:即用封闭敷料封闭伤口,截住伤口渗液,使坏死组织软化,同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子,特别是蛋白酶和尿激酶,这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞,其自身产生溶解素,能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口,有效地发挥了清创作用。
敷料和创面用药是湿性治疗的关键。
6, 伤口护理实践中尚待解决的问题
伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境?是持续保持湿润还是间断性湿润?在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求?伤口中的渗液如何干预?伤口渗液中的活性成分是否可以再利用?如何达到再利用?
六,敷料
敷料选择的原则是针对伤口局部情况和治疗目的做出恰当的选择。
半渗透薄膜敷料适用于:表浅伤口渗液少或无时,与水凝胶配合适用于黑色痂壳或黄色腐肉的清创,保护伤口免受外来污染。
水胶体敷料适用于:表浅或部分皮层损伤伤口、小到中等渗液的伤口、II期到IV期压疮、黄色腐肉及黑色坏死组织的伤口、Wagner I级-IV级糖尿病病足溃疡等,有时也可作外层敷料使用。
水凝胶敷料适用于:有黑痂、黄色腐肉及坏死组织伤口、已经完全清创、处于肉芽期或上皮形成期的红色伤口、烧伤及电疗受伤组织、跟腱、肌腱暴露伤口。
藻酸盐敷料适用于:表浅到全皮层损伤伤口、中到大量渗液伤口、黄色腐肉、坏死组织伤口、轻度出血伤口、特别是有腔隙及窦道伤口。
泡沫(海绵)敷料适用于:部分或全层损伤、中至大量渗液伤口、肉芽水肿、增生伤口。
亲水性纤维敷料适用于:少量到大量渗液的伤口、裂开伤口、部分皮层烧伤伤口、窦道。
交互型伤口垫适用于:难愈合的慢性伤口和感染伤口。根据包装提示注入相等量的林格氏液激活后使用。
银离子敷料:适用一般严重污染伤口、感染伤口。
高渗盐敷料适用于:渗液很少的伤口、黄色腐肉清创、化脓或恶臭的伤口。
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