慢性移植肾肾病的临床病理学特点与免疫抑制剂转换治疗

 

    基金项目：国家自然科学基金（30300324）

    作者单位：430030  武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所  教育部/卫生部重点实验室；宫念樵E-mail：[e-mail]武汉同济医院器官移植外科宫念樵

宫念樵  明长生  郭晖  陈忠华

    【摘要】  目的  探讨慢性移植肾肾病的临床病理学特点与应对策略。方法  对慢性移植肾功能减退患者进行穿刺病理学分析，其中20例诊断为慢性移植肾肾病（CAN）者予以免疫抑制剂转换为中心的综合治疗，比较治疗前后肾脏功能的变化。结果  45%诊断为CAN者合并发生亚临床排斥。CAN时存在间质纤维化、肾小管萎缩与肾小球硬化。慢性移植肾功能减退对治疗的反应与间质纤维化和肾小管萎缩的程度无明显相关性，其中肾小球硬化率低于30%者预后良好，超过50%者移植物功能即将丧失。联用吗替麦考酚酯，并将基础免疫抑制剂自环孢素A转换为雷帕霉素或他克莫司后多数患者血肌酐值下降或稳定。结论  肾小球硬化率有可能成为判断CAN病变程度和预后的指标。治疗慢性移植肾功能减退时应重视合并发生的亚临床排斥，环孢素A撤除和雷帕霉素/吗替麦考酚酯联用方案值得推荐。

    【关键词】  慢性移植肾肾病；病理学特点；转换

英文文题  作者姓名、单位、城市、邮政编码, China

Corresponding author：

    【Abstract】  Objective  Method  Result  Conclusion  

    【Key words】  

    随着长期存活的移植病例越来越多，慢性移植肾功能减退的临床重要性日益突出。慢性移植肾肾病（CAN）的病理生理学机制复杂^[1,2]，目前对其认识有限，也缺乏有效的治疗手段。现随机抽取部分随访患者进行移植肾穿刺，对其中20例病理诊断为CAN者进行系统病理学分析，并基于相应的临床病理学特点，予以免疫抑制方案调整及相应辅助治疗，随访观察疗效，现报告如下。

对象与方法

    一、病例资料

    自2005年6月至2006年3月，随机抽取同种异体肾移植后出现爬行肌酐和顽固性蛋白尿而临床诊断为“慢性移植肾功能减退”、病理诊断为CAN者20例进行系统分析。20例中，男性15例，女性5例，进入本研究时的年龄为28~65岁，平均40.2岁，肾移植后时间为1年2个月至13年，平均6年。

    二、移植肾穿刺及病理学诊断

    超声引导下于移植肾上极相对无血管区穿刺，获得2 cm皮质组织，标本以100g?L中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片，行HE染色、过碘酸磷钨酸（PAS）染色和Masson染色。依据Banff97标准^[3]判断淋巴细胞浸润程度和有无肾小管上皮炎和（或）血管内皮炎等急性排斥反应特征性表现，并对肾小球硬化（cg）、间质纤维化（ci）、肾小管萎缩（ct）及小动脉内膜炎（cv）等CAN特征性表现进行综合评分后，做出病理诊断和分层分析。

    三、移植肾功能判断

    穿刺次日测定血清肌酐（Cr）水平，收集24 h尿液，计算24 h尿蛋白定量和肾小球滤过率（GFR），GFR=[24 h尿量（L）×尿Cr（μmol/L）×1000]÷[血清Cr（μmol/L）×24×60]。除移植肾功能丧失者外，均随访半年，分别记录血清Cr平均值及尿蛋白定性。

    四、免疫抑制剂调整

    20例患者肾移植后均采用以环孢素A（CsA）为基础的免疫抑制方案。诊断为CAN后，3例转换为他克莫司（FK506）和霉酚酸酯（MMF）联用，17例转换为西罗莫司（Sir）和MMF联用（其中1例转换为Sir和小剂量CsA联用，2个月后改为Sir和MMF联用，3个月后因高血压和双踝水肿而转换为FK506和MMF联用），Sir和FK506的血药浓度控制在相应的经验浓度范围^[4]。转换为Sir前血白细胞计数要求高于4×10⁹/L，转换后（尤其是在加用MMF后）密切观察骨髓抑制副作用，并作相应处理。高血脂者进行降脂治疗。病理学诊断为急性排斥反应者于诊断当日行甲泼尼龙（300~500 mg/d）冲击治疗，持续3~5 d。

    五、辅助性治疗

    住院治疗患者（15例）静脉滴注利尿合剂（多巴胺+酚妥拉明+利多卡因+呋塞米）5~7 d，并加用川芎嗪、丹参或灯盏细辛7 d，以改善微循环。全部患者给予阿司匹林100 mg/d口服，低蛋白血症患者补充血浆和白蛋白，血尿酸水平高者予以降尿酸治疗。

结    果

    移植肾穿刺术均顺利完成。3例穿刺后出现一过性肉眼血尿，利尿治疗后尿液随即转为清亮。无肾周积血、感染及其它严重并发症。每份穿刺标本中肾小球6~17个，平均8.3个，肾小动脉1~6个，平均3.2个，符合Banff97标准的诊断要求（不少于5个肾小球和1个肾小动脉）。合并发生急性排斥反应的程度由非萎缩性小管上皮中浸润的炎症细胞数决定，本组有9例合并急性排斥反应，其单个小管横断面浸润炎性细胞数为1~4个（t1，疑似急性排斥反应）和5~10个（t2，ARIA，轻微急性排斥反应），均较轻微。依据Banff97的CAN诊断标准，本组病例中70 %（14/20）的病例间质纤维化评分为1，25 %（5/20）的病例为2，5 %（1/20）的病例为3，全部病例均有不同程度的肾小球硬化，间质纤维化与肾小管萎缩的评分多一致，但二者与肾小球硬化的评分不一致。观察全部病例治疗前后肾功能的变化，发现CAN合并急性排斥反应者经激素冲击治疗后1周左右多数患者血Cr值出现不同程度的下降。CAN的疗效与患者的性别、年龄、移植时间未见明显联系，但与病理损害程度直接相关。依据有无合并急性排斥反应和不同的肾小球硬化率（＜30 %，30 %~50 %，＞50 %），对肾脏病理学结果及治疗前后肾脏功能变化进行分层分析，详见表1。

讨    论

    针对CAN的基础病理学研究目前已取得很大的进展，但在具体的临床工作中，寻找具有判断预后和指导治疗的临床病理学特征，获得治疗方案的理论依据，最终延长移植物的存活时间，仍然具有重要意义。

    一、CAN的诊断

    在移植肾功能减退的基础上，CAN的诊断重视组织结构的改变。本研究中，多数病例移植肾的功能与结构损害的程度直接相关。移植肾功能检测包括血清Cr、24 h尿蛋白（定量或定性）和GFR，其中以GFR的测定最为重要。但功能性指标的干扰因素多，短期内可能出现较大的波动，其水平最终由移植肾组织结构改变决定。病理检查对CAN的诊断及其预后评估十分重要，我们发现疗效较好的病例组织学损害均较轻。

    二、CAN的临床病理学特点

    1．部分CAN合并亚临床排斥反应。本研究中，有9例（45 %）在明确诊断为CAN的同时合并有急性排斥反应，依据Banff97标准诊断为疑似急性排斥反应以及轻微急性排斥反应。亚临床排斥反应的存在表明免疫学因素在CAN的发生与发展中发挥作用，其原因可能与免疫抑制不足有关，这种亚临床排斥反应不导致血清Cr急剧上升，但却致使移植物结构毁损持续进行^[1,5]。CAN动物模型即由极轻微的亚临床排斥反应诱导而成^[5,6]。抗急性排斥反应治疗后血清Cr下降，是这一观点在疗效上的体现。虽然亚临床排斥反应的概念已为人所熟知，但在普遍缺乏病理诊断的背景下，实际处理中似仍重视不足。

    2．肾小球硬化率有可能成为判断CAN病变程度和预后的指标。我们发现，肾小球硬化率低于30 %的病例对治疗的反应普遍良好，表现为治疗后整体水平的血清Cr值下降。若硬化率在30 %~50 %，部分患者治疗无效，肾功能呈进行性恶化。肾小球硬化率超过50 %的病例，则移植物的功能很快丧失。虽然本组入选病例中肾小球硬化率＞50 %者比例较小，但这正是临床上该类型可救治的病例在全部就诊患者中所占实际比例的反映。血清Cr水平虽能方便地反映肾功能，但并不直接反映预后，GFR在治疗前后也可能会有较大的波动。相比较而言，肾小球硬化率可能更有助于量化评估CAN的病变程度和预后。

    3．间质纤维化/肾小管萎缩及肾小球硬化对移植肾功能的影响具有不同的临床意义。我们发现，间质纤维化一般与肾小管萎缩同时出现（肾小管萎缩可能与间质纤维化的机械压迫以及由此导致的血液供应减少有关），但肾小管萎缩和间质纤维化的程度与肾小球硬化率并不一致，与移植肾功能及对治疗的反应性也无明显的一致性，提示在CAN进展过程中，间质纤维化与肾小管萎缩虽然也有重要作用，但由于肾单位最核心的结构是肾小球，因此肾小球硬化较间质纤维化和肾小管萎缩对功能的影响更为直接和重要。尽管间质纤维化与肾小管萎缩是CAN的重要表现^[1,2,7]，但常是非均一性和多灶性的，这也是Banff97标准对CAN予以不同程度诊断的组织学依据，同时也暗示这一病理改变对移植肾功能的影响有限。本研究未细分蛋白尿的来源为肾小球性还是肾小管性。蛋白尿与肾小管萎缩、肾小球硬化之间的内在联系还有待进一步研究。

    4．体液免疫与CAN的联系有待更多的证据。近来多认为CAN的发生与体液免疫有关^[8,9]。血管内皮炎一般认为是体液免疫的表现，但本组仅2例发现存在血管内皮炎（评分v1和v2），且对治疗的反应尚可（肾小球硬化率为20 %）；而移植肾功能丧失的病例，血管内皮炎评分为v0，但肾小球硬化率大于50 %。这一结果提示肾小球硬化率对预后的重要性，但却对体液免疫与CAN的联系提出质疑。可能的解释是：（1）本组CAN尚未达严重程度；（2）血管内皮损害尚未发展到光镜鉴别的阶段，检测C4d基底膜的沉积有助于更精确的评估^[10]；（3）样本数有待扩大；（4）用部分穿刺标本反映移植物全貌存在一定的局限性。

    三、针对临床病理学特点的治疗方案

    1．治疗合并的亚临床排斥反应^[1]。爬行性肌酐者用激素治疗后血清Cr回落，但这并不意味激素治疗对CAN有效，其机理在于治疗合并发生的亚临床排斥反应。

    2．基础免疫抑制剂的转换。钙调磷酸酶抑制剂尤其是CsA的肾毒性是CAN的病因之一^[1,2,11,12]，故治疗CAN应尽可能选用肾毒性低或无肾毒性的药物。CAN的特征病理表现为增殖性改变^[1,2,7]，而西罗莫司有抑制细胞增殖的作用，基本无肾毒性，因此可能成为治疗CAN较理想的基础性免疫抑制剂。鉴于MMF对体液免疫有抑制效应^[13-15]，在可耐受药物不良反应的前提下，西罗莫司与MMF联用方案在治疗CAN中值得推荐。一般认为，西罗莫司的转换时机是在血清Cr＜200 μmol/L、尿蛋白为800~1000 mg/d、GFR＞0.67 ml/s（40 ml/min）时，这一标准体现的是肾小球所受损的程度，也与本文肾小球硬化率影响移植肾功能的观点相一致。FK506对移植肾的毒性作用较CsA轻，对抗体产生的抑制作用较CsA略强，具有转换价值，但可能仅对损害较轻者有效。转换治疗的效果最终取决于移植肾的病理损害程度。而CsA与西罗莫司联用的方案则值得推敲，原因在于：（1）二者相互提升药物浓度，增加了药物调整的困难和检测费用；（2）西罗莫司加剧了CsA在肾脏中的沉积，CsA对移植物的损害与其血浓度可能不一致。本组部分患者由CsA转换为FK506，部分由CsA转换为西罗莫司，转换为西罗莫司后，80 %患者的血清Cr下降或稳定，转换FK506者血清Cr也稳定或下降，转换治疗的总体效果满意。总之，撤除CsA应该作为针对CAN的基础性考虑。如能进一步设计CsA减量、撤除方案，并比较短期和长期疗效，将得出更有力的结论。

    3．其它辅助性治疗。CAN患者多存在低蛋白血症，需要加强支持、利尿等处理，尽快达到干体重，减轻移植肾水肿。给予低剂量多巴胺、酚妥拉明、利多卡因等药物可扩张移植肾微动脉，有助于增加移植肾的血液供应，改善间质组织缺血、缺氧状况，保护肾单位，延缓间质纤维化的进程。丹参、川芎嗪、灯盏细辛等传统中药也有助于改善微循环。为防治终末血管微血栓形成，需要使用抗凝药物如阿司匹林。蛋白尿的主要病因为肾单位滤过膜（有孔内皮、基底膜、足细胞裂孔膜）受损，目前尚缺乏针对蛋白尿的有效治疗手段。球内系膜细胞能合成基底膜和系膜基质成分，吞噬和降解沉积在基底膜上的免疫复合物，维持基膜的正常滤过，参与基底膜的更新和修复，蛋白尿的减轻有赖于转换治疗后受损肾单位功能的恢复。

    CAN已发生的实质性损害不可逆转，治疗的目的是尽可能保护残存的有功能肾单位，延长移植物的存活时间，肾功能逆转、维持或进展速度减缓均为治疗有效。晚期CAN对治疗的反应差，故CAN的早期诊断和治疗十分重要。正确的认识和良好的沟通有助于加强患者对治疗的依从性，属于心理治疗范畴。

参  考  文  献

[1]  Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, et al. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med, 2003, 349（24）:2326-2333.

[2]  Cornell LD, Colvin RB. Chronic allograft nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2005, 14（3）:229-234.

[3]  Racusen LC, Solez K, Colvin RB, et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int, 1999, 55（2）:713-723.

[4]  郑克立, 王长希. 雷帕霉素联合环孢素和皮质类固醇预防肾移植急性排斥反应的临床研究. 中华器官移植杂志, 2004, 25（4）:240-242.

[5]  Yang J, Reutzel-Selke A, Steier C, et al. Targeting of macrophage activity by adenovirus-mediated intragraft overexpression of TNFRp55-Ig, IL-12p40, and vIL-10 ameliorates adenovirus-mediated chronic graft injury, whereas stimulation of macrophages by overexpression of IFN-gamma accelerates chronic graft injury in a rat renal allograft model. J Am Soc Nephrol, 2003, 14（1）:214-225.

[6]  宫念樵, 杜敦峰, 董冲, 等. 腺病毒介导的血红素氧合酶-1基因治疗对同种移植物慢性排斥反应损伤的保护作用. 中华外科杂志, 2007, 45（4）:254-257.

[7]  董冲, 陈知水, 宫念樵, 等. 反义细胞外信号调节激酶对移植物血管的保护作用. 中华器官移植杂志, 2006, 27（2）:92-94.

[8]  Terasaki PI, Cai J. Humoral theory of transplantation: further evidence. Curr Opin Immunol, 2005, 17（5）:541-545.

[9]  Terasaki PI. Humoral theory of transplantation. Am J Transplant, 2003, 3（6）:665-673.

[10] 宫念樵, 肖建生, 叶启发, 等. 慢性移植肾肾病组织补体C4d沉积的意义. 中国现代医学杂志, 2005, 15（7）:1003-1004, 1008.

[11] Dudley C, Pohanka E, Riad H, et al. Mycophenolate mofetil substitution for cyclosporine a in renal transplant recipients with chronic progressive allograft dysfunction: the "creeping creatinine" study. Transplantation, 2005, 79（4）:466-475.

[12] Andoh TF, Burdmann EA, Bennett WM. Nephrotoxicity of immunosuppressive drugs: experimental and clinical observations. Semin Nephrol, 1997, 17（ 1）:34-45.

[13] Johnson RW, Kreis H, Oberbauer R, et al. Sirolimus allows early cyclosporine withdrawal in renal transplantation resulting in improved renal function and lower blood pressure. Transplantation, 2001, 72（5）:777-786.

[14] Weber T, Abendroth D, Schelzig H. Rapamycin rescue therapy in patients after kidney transplantation: first clinical experience. Transpl Int, 2005, 18（2）:151-156.

[15] Mukherjee T, Shah BV. Sirolimus: a new immunosuppressant. J Assoc Physicians India, 2005, 53（1）:885-890.

 （收稿日期：2006-04-24）

表1  CAN病理学分层分析及转换治疗前后肾功能变化

病理	例数	药物 转换	转换药物前				转换药物后		转归
			GFR （ml/s）	Cr （μmol/L）	蛋白尿 （mg/d）		Cr （μmol/L）	蛋白尿
合并急性排斥反应
肾小球硬化率＜30 %
CAN Ⅰ级	5	CsA→Sir	1.05	170	500		140	0?+	肾功能好转
CAN Ⅱ级	1	CsA→FK506	1.10	170	500		130	+	肾功能好转
CAN Ⅲ级	1	CsA→Sir	0.87	280	1500		230	+	肾功能稳定
肾小球硬化率30 %~50 %
CAN Ⅰ级	2	CsA→Sir (1)	0.96	170	600		150	+	肾功能稳定
		CsA +MMF→ Sir + CsA→Sir+MMF→FK506+MMF (1)	0.65	160	900		220	+	血肌酐爬行，　转换至FK506方案后开始稳定
不合并急性排斥反应
肾小球硬化率＜30 %
CAN Ⅰ级	5	CsA→Sir (4)	0.75	170	630		160	++	肾功能好转
		CsA→FK506 (1)	0.83	190	700		190	+	肾功能稳定
肾小球硬化率30 %~50 %
CAN Ⅰ级	2	CsA→Sir	0.65	210	1000		200	+?++	肾功能稳定
CAN Ⅱ级	3	CsA→Sir (2)	0.58	220	1100		230	++	肾功能稳定
		CsA→Sir (1)	0.30	320	1900		800	+++	肾功能丧失
肾小球硬化率＞50 %
CAN Ⅱ级	1	CsA→Sir	0.23	390	2700		800	+++	肾功能丧失