脑性瘫痪的康复治疗

                王志娇(重庆儿童医院康复中心，重庆  400014)

    脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是一种表现为中枢性运动和姿势发育障碍的综合征，其病因是发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤，常伴随感觉、认知、交流、感知、行为、抽搐等障碍。CP的康复需要综合、协调地应用多种治疗方法和技术，使患儿的运动以及语言和智力等功能达到最佳状态，提高其生活质量，使其能够接受教育和融入社会。CP的康复内容主要包括：康复评定、康复治疗以及患儿的管理等。康复治疗是CP康复的最主要内容，并以综合性康复治疗为主。未收录医院康复科王志娇

    康复评定是CP康复的重要环节。通过评定可以客观地了解患儿功能障碍状况、发育水平、康复治疗效果、预后以及家长的期望及需求等。根据评定，可为CP患儿的诊断、治疗及修订治疗方案提供重要的依据。康复评定应是长期的和定期的，如条件不允许，至少应在治疗前、治疗中和治疗后各进行一次，在评定中需要认真细致地观察，客观准确地判断评定结果。

    康复治疗技术有采用徒手和借助器械的神经生理学疗法(如Bobath、Vojt)，上田法，引导式教育(Peto)法，运动学习疗法，传统运动疗法(如肌肉控制能力训练技术、肌力增强技术、肌肉牵伸技术、关节活动技术、运动平衡能力训练等)，强制性使用运动疗法，作业疗法，物理治疗技术，如神经肌肉电刺激、高压氧疗法、水疗法，中国传统的康复疗法(如针灸、推拿按摩)，将工程学技术与康复医学结合的康复工程技术以及伴随言语障碍的语言治疗、智力低下的认知训练、行为障碍的行为治疗及抗癫痫治疗等。运动障碍的康复治疗方面，Bobath技术作为经典的神经发育疗法，是目前最常用的治疗方法和技术。Peto创立的引导式教育由引导员通过集体训练的方式，在同一个居住环境中，给予CP患儿所需要的各种康复治疗和教育，使患儿在运动功能、日常生活活动能力、感觉认知能力、学习能力和社交技能等方面得到全方面的发展。运动学习疗法以神经生理学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论基础，以作业或功能训练为导向，强调患儿的主观参与和认知的重要性，通过学习正常的运动模式不断地重复训练，以建立和恢复运动功能，现已应用在异常步态的矫正，正常运动感觉和模式的学习等方面。强制性使用运动疗法主要用于提高偏瘫患儿的上肢运动功能，其方法为：在生活环境中限制使用健侧上肢(可配戴腕手矫形器)，强制性反复使用患侧上肢，其理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果??“习得性废用”的形成及其矫正。作业疗法的目的主要是提高患儿的上肢运动功能、协调能力、自主生活能力和适应能力等，对提高患儿的生活质量和接受教育的能力具有重要作用。中国传统康复疗法，如针灸、推拿，在国内应用较广，均有不同程度的疗效。利用电、热、磁、红外线、超声、水动力等物理因素的物理治疗技术对于辅助治疗运动障碍也有较明显的效果，如神经肌肉电刺激可用于辅助提高CP患儿的肌力、缓解肢体痉挛和提高运动功能等 随着物理治疗将更多的相关技术应用于CP康复，将会产生更多的CP康复治疗方法。神经阻滞技术在痉挛型CP的康复治疗中，由于其降低痉挛的疗效显著和快速，日益受到重视。

    自从Koman首先报告使用肉毒毒素A局部肌肉注射减轻CP患儿痉挛以来，BTX．A肌肉注射已被广泛应用于治疗CP患儿的肢体痉挛。BTX．A属细菌外毒素，是一种大分子嗜神经蛋白，作用于周围运动神经末梢神经肌肉接头(即突触)处，通过抑制突触前膜对神经递质? ? 乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛。BTX A局部肌肉注射减轻痉挛的起效时间为l2--72h，临床效果至少持续3～6个月；16周左右可重复注射，但一般两次间隔不能少于8周。BTX．A治疗CP患儿主要是通过局部肌肉注射来降低痉挛肌群的肌张力，改善相应部位关节的活动度，同时结合高强度、多次数的与治疗目标相关联的功能训练，可使大脑功能重组，肌肉运动模式激活趋向正常，肌群间的协调控制能力提高，使运动达到或接近正常的生物力学对线，从而提高站立与步行能力，改善步态，提高坐位能力或改善坐姿，提高上肢运动能力，同时也可缓解疼痛，提高配戴矫形器的耐受性及便于护理等。影响BTX．A疗效的因素很多，其中剂量和定位技术是关键，应用剂量主要取决于儿童体重、肌肉体积、肌肉位置、痉挛程度等，定位技术目前主要采用肌电图、电刺激、超声等方法。

    近年来，康复工程技术在CP患儿的康复治疗中扮演着越来越重要的角色，其中应用最广泛的是各类矫形器具，其使用目的是通过其作用于四肢或躯干，保护、稳定肢体功能，预防和矫正肢体畸形，同时发挥功能代偿作用。目前应用较多的有踝足矫形器(anklefoot orthosis)、坐姿矫正系统、髋外展矫形器等。踝足矫形器能有效地把踝关节固定在功能位，控制小腿三头肌痉挛和膝关节过伸，改善步态。坐姿矫正系统在重症CP患儿应用较多。它由个体化设计的可调节座椅系统和轮椅组成，其配件可自由组合，可满足患儿在成长的不同阶段所需的支撑及活动功能，增大活动范围，能让患儿在一定程度上改善日常活动能力，缓解家长的压力。髋外展矫形器能有效矫正髋内收畸形。外科矫形手术种类主要有肌肉、肌腱切断术，肌腱延长术，肌腱移位术，骨矫形术等。其手术简单，可重复，对CP患儿的肢体固定畸形有显著疗效。选择性脊神经后根切断术和周围神经缩小术治疗痉挛型CP，可较彻底解除肢体痉挛；颈总动脉交感神经网剥离术应用于治疗不随意运动型CP，可增加脑部血流量，减轻患儿流涎，改善言语障碍、睡眠障碍和上肢功能等，但远期疗效有待评价。神经干细胞移植、脑移植、基因治疗以及脑立体定位干预技术等新疗法和新技术正在研究中，具有广阔的应用前景。