A型肉毒毒素治疗痉挛型脑性瘫痪的临床研究

肉毒毒素(Botulinum toxin, BTX)是由肉毒梭菌产生的一种神经毒素，通过抑制神经递质释放，具有较强的肌肉松弛作用。7型BTX中，A型肉毒毒素(Botulinum toxin A, BTX-A)毒力最强且最稳定，最早被用于实验研究及临床治疗。在儿童脑性瘫痪的康复治疗中，BTX-A的临床应用已受到国内外康复医师的广泛重视。未收录医院康复科王志娇

A型肉毒毒素注射治疗作为一种辅助疗法，为痉挛型脑性瘫痪儿童康复训练创造肌肉松弛的有利条件，以便通过功能训练纠正异常姿势、改善运动功能，提高生活质量。本文使用A型肉毒毒素对痉挛型脑性瘫痪儿童的痉挛肌群进行注射治疗，疗效显著，报道如下。

                                                                     资料与方法

一、病例选择

1、纳入标准：(1)符合儿童痉挛型脑性瘫痪诊断标准；(2)双下肢肌张力增高（每组肌群改良Ashworth量表分级≥2级)；(3)年龄2～8岁，能理解简单指令；(4)认知水平较好(Gessel智测IQ＞70分)；(5)未经过BTX-A治疗，未经过外科手术。

2、排除标准：(1)过敏体质、严重肝肾功能不全或凝血功能障碍；(2)近期服用氨基糖甙类抗生素或体温大于38℃；(3)存在神经肌肉接头病变，如重症肌无力；(4)存在外周运动神经疾病，如肌萎缩性侧索硬化；(5)存在遗传代谢性疾病，或已存在固定的关节、肌肉挛缩。

二、临床资料

    2008年7月～2010年7月我院康复中心收治的符合纳入标准的脑性瘫痪儿童200例，所有患儿均存在明显肌肉痉挛（不同程度的剪刀步态和马蹄足畸形）。根据随机数字表随机分组为A型肉毒毒素注射组（注射组）和单纯康复治疗组（对照组）各100例。注射组中，男性52例，女性48例，平均年龄48.46+15.58月；对照组中，男性51例，女性49例，平均年龄48.47+15.20月。注射组注射BTX-A后次日开始进行康复训练。注射治疗前均获得家长同意并签署知情同意书（已获得伦理委员会同意）。对照组仅采用与注射组完全相同的康复训练，未使用BTX-A注射治疗。注射组和对照组年龄、性别、病程、功能障碍程度分级及改良Ashworth量表分级（多组肌群的均值）经统计学检验差异均无统计学意义（P>0.05），说明两组间具有齐同可比性。其中年龄、病程比较采用t检验；性别、运动障碍程度分级、改良Ashworth量表分级比较采用x²检验。（见表1、表2、表3）

表1 两组患儿一般资料比较

组别	例 数	年龄 （月）	性别 （男/女，例）	病程 （月）
注射组	100	48.46+15.58	52/48	48.46+15.58
对照组	100	48.47+15.20	51/49	48.47+15.20

注：两组年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组间具有可比性。

表2 两组患儿运动障碍程度分级比较（例)

组别	例数	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级
注射组	100	18	72	10
对照组	100	24	68	8

注：两组分级比较，P>0.05，差异无统计学意义，两组具有可比性。

表3 两组患儿Ashworth量表分级比较（例）

组别	例数	2级～3级	3级～4级	4级
注射组	100	4	54	42
对照组	100	10	42	48

注：两组分级比较，P>0.05，差异无统计学意义，两组具有可比性。

 

三、治疗方法

1、稀释方法和注射剂量：采用美国葛兰素公司生产的A型肉毒毒素粉针剂，商品名“保妥适”（国药准字S20030099），每安培含100U。严格按照说明书溶解方法以生理盐水稀释，稀释浓度为50U/mL，药品配制后4小时内用完。根据患儿需要注射的痉挛肌肉体积和痉挛程度计算每组肌群的注射剂量和注射点数。全身注射剂量在12～25U/千克之间，总量不超过600U。体积较大且痉挛程度较重肌群的注射剂量在3～6U/千克之间，体积较小且痉挛程度较轻肌群的注射剂量在1～2U/千克之间。每组肌群注射的最大量为100U，单点注射的最大量为50U，每点注射的液体容积不超过0.5mL，每点扩散范围约为1～2cm²。理想的注射点数尚无统一观点，目前公认保妥适单点注射最高剂量为50U，如超过50U就需要增加注射点数。

2、靶肌选择及定位方法：因研究对象均存在不同程度的剪刀步态和马蹄足畸形，故注射部位主要选择双下肢内收肌群及小腿三头肌(腓肠肌、比目鱼肌)。若合并有屈膝畸形或有蹲伏步态加选?绳肌；对于合并足内翻加选胫骨前肌、胫骨后肌；对于合并足外翻加选腓骨长肌、腓骨短肌；对于合并拇趾过伸加选拇长伸肌。对于表浅大块的肌肉可采用徒手定位注射技术，目前常采用“反向牵拉指压法”，其定位步骤如下：(1)患儿取适当的体位以利于暴露注射部位并方便助手对靶肌进行反向牵拉；(2)助手沿靶肌长轴反向牵拉靶肌并诱发痉挛或肌张力增高，同时注射操作者触摸按压痉挛肌肌腹；(3)按每1～3cm²1个点的原则在痉挛最明显的肌腹部用记号笔定位。而深部精细复杂的肌肉则需要电刺激或肌电图引导的定位注射技术。电刺激定位相对应用较多，将空心肌电针插入靶肌，最初的刺激较强，以引起明显收缩或肌束抽搐为度，重置针尖以成功地减小强度，以便最小刺激引起最大抽搐。靶肌局部的肌电图可直接获得，记录近针尖处运动诱发电位的形态学及声学特征，肌束、肌腱及关节的主动和被动活动所引起的后续电位可以确定针尖位置，可区分非靶肌、避免注射风险，但临床应用不方便。

3、康复训练：注射24小时后开始常规康复训练，训练内容主要为：(1)被动关节活动度训练：充分牵拉肌键，使肌肉放松，每次30分钟，每天2次；(2)肌力训练：提高痉挛肌及其拮抗肌的肌力，每次20分钟，每天2次；(3)步行训练：减重步态训练，每次30分钟，每天2次，可佩戴下肢矫形器；(4)平衡训练：S-E-T悬吊技术训练患儿平衡功能，每次40分钟，每天2次。另外，具体训练内容和时间也应参考患儿的年龄和体质而定。对照组的康复训练时间和方法同注射组。

四、评定方法

对所有患儿治疗前及治疗后1周、2周、4周、8周、12周分别采用改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS）对患儿的肌肉痉挛程度进行评价；采用粗大运动功能量表(Gross Motor Function Measure, GMFM)  88项评价患儿站立和走、跑、跳两大功能区的运动功能（研究对象均具有自主翻身、独坐及爬行的能力）；采用医师等级评价量表(Physician Rating Scale, PRS)对患儿进行姿势及步态评价。其中MAS分级为0、1级、1⁺级、2级、3级、4级，为了统计方便（研究数据采用多组肌群的均值，同一患儿各痉挛肌评分不同时取各肌群的平均值），分别量化为0分、1分、1.5分、2分、3分、4分。GMFM 88项评定指标分5个功能区：其中站立功能区总分为39分；走、跑、跳功能区总分为72分。不能完成记0分，完成不到10%记1分，完成10%～99%记2分，全部完成记3分。各功能区记分为：原始分/总分×100%。PRS记分方法为：(1)关节(髋、膝、踝)屈曲度：正常记4分，轻度(<5°)记3分，中度(5°～20°)记2分，重度(>20°)记1分；(2)马蹄足：足跟着地记4分，偶尔足跟着地记3分，持续性马蹄足(功能性固定)记2分，持续性马蹄足(结构性固定)记1分；(3)足部：足完全放平记4分，偶尔放平记3分，外翻足记2分，内翻足记1分；(4)膝部：正常记3分，膝反张0°～5°记2分，膝反张>5°记1分；(5)步行速度：步速慢中有快记2分，步速慢记1分；(6)步态：足跟着地记3分，偶尔足跟着地记2分，尖足记1分。最终分值为以上6项得分的均值。

五、统计学分析

采用SPSS16.0软件进行统计分析，所有计量资料用“均数+标准差”表示，等级资料采用Friedman秩和检验，计数资料采用重复测量方差分析，两组治疗前后评分比较采用边际均数进行t检验，两组间同期评分比较采用两独立样本的t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结    果

一、治疗前后肌肉痉挛程度比较

注射组治疗后的MAS量化评分与治疗前比较, 差异有统计学意义(p<0.05)，可见治疗后上肢肌肉痉挛程度均有所降低。对照组治疗后4周才较治疗前有统计学意义(p<0.05)。注射组治疗后各时点与对照组同时点比较差异均有统计学意义(p<0.05)。（见表4）

表4两组患儿治疗前后MAS量化评分

组 别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周	治疗后8周	治疗后12周
注 射 组	3.39+0.58	3.17+0.65ac	2.21+0.52ac	1.97+0.46ac	1.54+0.55ac	1.06+0.58ac
对 照 组	3.38+0.66	3.37+0.66	3.27+0.75	2.62+0.73b	2.16+0.74b	1.71+0.68b

注：注射组治疗后各时点与治疗前比较， ^aP<0.05；对照组治疗后4周与治疗前比较，^bP<0.05；注射组治疗后各时点与对照组同时点比较，^cP<0.05。

二、治疗前后站立及走、跑、跳两大功能区评分比较

1、两组治疗前后站立功能评分比较 

两组治疗前评分差异无统计学意义(p>0.05)。注射组治疗后4周评分较治疗前差异有统计学意义(p<0.05)，而对照组在治疗后12周评分才较治疗前差异有统计学意义(p<0.05)。注射组在治疗后4周评分较对照组差异有统计学意义(p<0.05)。（见表5）

表5 两组患儿治疗前后站立功能评分

组 别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周	治疗后8周	治疗后12周
注 射 组	20.78+2.87	21.02+2.99	21.77+3.35	26.41+2.89ac	30.52+2.82ac	35.81+2.63ac
对 照 组	20.36+2.91	20.46+3.05	20.81+3.27	21.41+3.13	22.72+3.10	25.51+2.82b

注：注射组治疗后4周与治疗前比较，^aP<0.05；对照组治疗后12周与治疗前比较，^bP<0.05；注射组治疗后4周与对照组同时点比较，^cP<0.05。

2、两组治疗前后走、跑、跳功能评分比较

两组治疗前评分差异无统计学意义(p>0.05)。注射组治疗后4周评分较治疗前差异有统计学意义(p<0.01)，而对照组在治疗后12周评分才较治疗前差异有统计学意义(p<0.01)。注射组在治疗后4周评分较对照组差异有统计学意义(p<0.01)。（见表6）

表6 两组患儿治疗前后走、跑、跳功能评分

组 别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周	治疗后8周	治疗后12周
注 射 组	22.74+3.58	24.36+3.56	26.74+3.41	33.74+3.60ac	40.89+4.22ac	49.50+5.39ac
对 照 组	22.54+3.56	22.83+3.56	23.74+3.76	26.45+3.99	29.49+4.18	35.93+4.51b

注：注射组治疗后4周与治疗前比较，^aP<0.01；对照组治疗后12周与治疗前比较，^bP<0.01；注射组治疗后4周与对照组同时点比较，^cP<0.01。

3、两组治疗前后PRS量化评分比较 

两组治疗前评分差异无统计学意义(p>0.05)。注射组治疗后4周评分较治疗前差异有统计学意义(p<0.05)，而对照组在治疗后12周评分才较治疗前差异有统计学意义(p<0.05)。注射组在治疗后4周评分较对照组差异有统计学意义(p<0.05)。（见表7）

表7 两组患儿治疗前后PRS量化评分

组 别	治疗前	治疗后1周	治疗后2周	治疗后4周	治疗后8周	治疗后12周
注 射 组	1.33+0.24	1.39+0.24	1.49+0.29	2.48+0.28ac	2.68+0.28ac	2.95+0.26ac
对 照 组	1.35+0.23	1.35+0.24	1.41+0.24	1.58+0.25	1.86+0.28	2.48+0.29b

注：注射组治疗后4周与治疗前比较，^aP<0.05；对照组治疗后12周与治疗前比较，^bP<0.05；注射组治疗后4周与对照组同时点比较，^cP<0.05。

讨    论                 

一、肉毒毒素在脑性瘫痪儿童治疗中的作用

肉毒毒素注射治疗本身并不能提高患儿的运动功能，但由于它能够快速、有效地缓解肌肉痉挛，使康复训练更容易进行。不仅可以减轻牵拉训练给患儿带来的痛苦，而且可以大大缩短康复训练缓解肌肉痉挛所需要的时间。因而通过肉毒毒素注射治疗后结合康复训练可以更加有效地提高患儿的运动功能水平。

本研究结果显示：注射组较对照组能够更快降低肌肉痉挛程度，并且在注射治疗后第2周痉挛程度改善最为显著（考虑与BTX-A的起效高峰时间有关）。另外在评估站立及走、跑、跳两大功能区变化中，注射组治疗后4周两大功能区评分均较治疗前差异有统计学意义，而对照组治疗后12周才较治疗前差异有统计学意义，而且注射组治疗后4周评分与对照组比较差异具有统计学意义，提示在改善运动功能方面，注射组起效更快，疗效显著优于对照组。在评价患儿步态改善方面，注射组治疗后4周PRS评分较治疗前及对照组差异均有统计学意义；对照组治疗后12周才较治疗前差异有统计学意义，提示注射组在纠正异常姿势及改善步态方面疗效也明显优于对照组。结果说明：BTX-A注射治疗后配合康复训练与单纯康复训练相比较，不仅可以快速、有效地提高运动功能，而且可以明显地改善异常姿势，使患儿掌握正常的运动模式，从而最大限度地提高患儿运动功能水平。另外，一旦患儿异常姿势得以纠正，并且在BTX-A的有效作用时间内坚持康复训练（一般为3月）；即使过了BTX-A的作用时间，患儿的肌张力有少许上升，其异常姿势不会再次出现，其运动功能也不会出现倒退。

二、影响治疗效果的因素

1、病例选择

正确选择注射患儿是有效治疗肌痉挛的关键所在，病例选择时应首先评估所选患儿在注射治疗后是否会明显改善运动功能、提高生活质量。如果存在多种畸形且不能一次性解决，应询问家长首先希望解决哪些问题，并告知家长两次注射间隔时间不能少于3个月。为了达到功能性治疗目的，如果患儿存在严重的异常姿势反射，应先进行一段时间的康复治疗以抑制其异常姿势反射，建立一定掌握平衡的能力。我们选择的研究对象均为痉挛型双瘫，存在不同程度的剪刀步态及马蹄足畸形，认知水平较好；治疗前研究对象均具有自主翻身、独坐及爬行的能力。因而确保患儿在注射治疗后能够主动参与康复训练，目的在于减轻痉挛，纠正剪刀步态、改善马蹄足，提高站立和行走能力。肌痉挛通常会涉及数块肌肉，注射前要仔细分析哪些肌肉在活动中占主导地位，仔细区分肌痉挛和肌无力引起肢体畸形的不同点。另外，注射治疗前要综合评估患儿靶肌肉及对应拮抗肌的肌力，拮抗肌肌力也较好者注射治疗后临床效果较好。

由于儿童生长发育快、可塑性强的特点，2岁以下脑性瘫痪儿童的异常姿势常可以通过运动疗法等康复治疗得以改善。故肉毒毒素适用于2岁以上步态姿势异常、严重影响正常生活的脑性瘫痪儿童。而2岁以上的患儿，年龄越小，效果越显著，疗效持续时间也越长。这可能与年龄小者肌肉尚处在动力性痉挛阶段而未形成固定性挛缩有关。

2、适宜剂量

肉毒毒素是一种毒性极强的神经毒素，1U的保妥适约含0.4ng的活性毒素，一只小鼠腹腔内注射5～10pg的BTX-A即可致死，由此推算人的半数致死量约为3000U。在脑性瘫痪儿童痉挛肌肉的注射治疗中，往往需要多块肌肉同时进行BTX-A注射，临床一次应用的总剂量不超过600U。应用剂量主要取决于患儿体重、肌肉体积、痉挛程度等。目前BTX-A用于脑性瘫痪儿童的剂量一般为：全身最大剂量25U/千克。体积较大肌群的最大量为6U/千克（体重），体积较小肌群的最大量为2U/千克（体重）。临床医师需要根据患儿具体情况调整注射剂量：针对体重轻、肌肉体积小、痉挛程度轻（MAS评分低）、同时注射肌肉数多、注射后肌肉肌力变弱可能性大的患儿注射剂量应考虑减量注射；反之应考虑加量注射，甚至用到最大剂量。

有研究显示：BTX-A理想单位剂量与注射前MAS评分存在线性正相关关系。BTX-A理想剂量的初步计算公式：剂量=（1+系数×MAS）×体重；并进一步得出结论：小腿三头肌注射BTX-A理想剂量的计算公式为：剂量（U）=（1+1.8×MAS）×体重（千克）。该公式仅适用于小腿三头肌，而具体临床工作中患儿注射治疗涉及肌肉较广泛，不单是小腿三头肌，应用较局限；随着定位技术的提高，很多细小肌肉，如拇长伸肌、胫骨后肌、腓骨短肌，需要同时注射，因此不能完全按照该公式计算剂量。根据靶肌肉痉挛程度和首先需要重点解决的问题，合理分配每块靶肌肉的注射剂量，尽量减少药品的浪费。 

BTX-A注射治疗具有良好的安全性，但副作用的发生率仍与剂量相关，剂量越大，副作用发生率越高。由于BTX-A有抗原性，近年来主张要控制蛋白暴露程度，减少抗体出现率，应用最小有效剂量可以防止抗体的产生。这就要求在BTX-A首次注射时，尽可能采用最低的有效剂量，在取得临床疗效的基础上追求低剂量。

3、定位技术

肉毒毒素注射定位技术主要采用徒手定位、电刺激、肌电图引导及超声定位。对于表浅大块的肌肉,可采用徒手定位 ，其关键是操作者必须熟练掌握解剖及关节运动学，明确肌肉的起止及痉挛表现；如果肌肉体积较小或不易定位可采用电刺激或肌电图引导。电刺激是通过引起靶肌肉收缩来确定注射部位,引导BTX-A注射到靶肌中神经肌肉接点密集的地方，但是操作时间长，对于配合差的患儿很难实施。肌电图是通过了解有无肌肉活动来确定注射部位，能准确定位神经肌肉接头，但是反复注射使针尖变钝，增加患儿痛苦，同时一次性肌电针头价格昂贵，临床应用不广泛。

超声引导是利用影像学来确定靶肌肉界限，可以直观观察到针尖位置，避开血管、神经，准确控制进针深度。由于BTX-A对胆碱能神经具有高亲和力，对于中小体积肌肉，通常只要将BTX-A注射到肌腹中就可以产生疗效。因而，在超声引导下，只需要明确将BTX-A准确注射到靶肌肉的肌腹中，就可以产生理想的肌肉松弛作用。不仅避免了针尖反复寻找神经肌肉接头带给患儿的痛苦,而且能准确避开血管、神经，有效避免了BTX-A注射进入血管及神经损伤。同时减少了BTX-A向临近肌肉扩散，降低了不良反应的发生率。该注射技术适用于体表位置不明显的肌肉，尤其适用于精细复杂的上肢肌肉。超声引导技术不仅定位准确、安全有效，而且花费少、痛苦小，值得临床推广。Westhoff等在超声引导下对髂腰肌进行BTX-A注射治疗，定位准确、疗效显著。有研究报道：由于唾液腺是非肌兴奋性组织，对流涎患儿唾液腺注射BTX-A就必须在超声引导下定位。这更加说明了超声定位技术在临床应用中的重要性。国内也有较多报道关于超声引导下注射治疗肌肉痉挛具有明显疗效，还有实验研究也有报道说明A型肉毒毒素可能诱发神经芽生作用，运动训练可促进病变肌肉超微结构改善。

另外，在应用电刺激或肌电图引导定位深部精细复杂的肌肉时，由于患儿依从性差，操作时间长，建议使用镇静剂（鲁米那或安定）可以提高操作安全性，减少肌肉局部损伤，便于BTX-A顺利到达理想部位；对于脑电图异常（有癫痫波）患儿注射前多使用鲁米那，预防患儿在注射治疗中因情绪波动而诱发癫痫。