小儿偏头痛诊治进展

王志娇，黄志（重庆儿童医院康复中心，重庆 400014）

    偏头痛是一种慢性的神经血管紊乱性疾病，是以弥漫性或单侧性发作、疼痛剧烈、且反复发作为特征的一种神经系统常见病、多发病。国外资料显示偏头痛的发病率在稳步增高，而且随着年龄的增长发病率出现男女差异，3-7岁发病率为1.2%-3.2%，男：女=1.4-1.5：1；7-11岁发病率为4%-11%，男：女≈1：1；15岁以后发病率为8%-23%，男：女=1：2-3 ^[1]。未收录医院康复科王志娇

1 偏头痛的诊断标准

    1988年国际头痛协会（HIS）对偏头痛制定了详细的诊断标准，但由于小儿偏头痛患者的特殊年龄因素及其偏头痛发作特点的不典型性，该诊断标准尚不宜运用于小儿偏头痛。

2004年HIS对于偏头痛的诊断标准和临床分类进行了修改，使之适用于小儿偏头痛。诊断标准主要根据临床表现，具体如下^[1]：

(1)无先兆型偏头痛：反复发作性头痛（至少5次，且符合以下特征），头痛持续时间1?72小时，头痛发作时伴有恶心、呕吐或畏光、怕声，排除其他器质性疾病引起的头痛，头痛性质具备以下4条中至少2条：局限于单侧；搏动性质；程度为中度或重度；因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重。

(2)有先兆型偏头痛：反复发作性头痛（至少2次，且符合以下特征中至少3条），有一种或多种完全可逆的先兆症状（表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍），至少有一种先兆症状逐渐发生且持续时间超过4分钟，或者有两种以上先兆症状连续发生，先兆症状持续时间不超过60分钟（若先兆症状超过一种，则症状持续时间相应增加），头痛发生在先兆之后，且间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）。

(3)再发性呕吐型偏头痛：反复发作性剧烈恶心和呕吐（至少5次，且符合以下特征），反复出现，持续时间达1-5天，每次呕吐发作至少1小时，每小时至少呕吐5次，发作间期症状完全缓解，发作时可伴有面色苍白和嗜睡，以往体检无胃肠道疾病。

(4)复发性腹痛型偏头痛：反复发作性脐周或中腹部局限性疼痛（至少5次，且符合以下特征），腹痛发作时间持续1-72小时，程度为中、重度，性质为钝痛，发作时伴随有恶心、呕吐、厌食、面色苍白中至少两项，以往体检未发现胃肠道或肾脏疾病，或者即使曾经患有这些疾病，也已完全得到控制^[2]。

2 偏头痛的临床分类

    2004年HIS根据神经生理生化研究的进展对偏头痛提出新的分类标准（详见上）。新的偏头痛分类中除了即往所公认的先兆型偏头痛和无先兆型偏头痛外，还特别提出了儿童时期常出现的再发性呕吐和复发性腹痛两种类型。偏瘫型偏头痛（家族性或散发性）目前已归入先兆型偏头痛。交替性偏瘫型偏头痛已被删除，这种少见类型曾经被认为是偏头痛的一种临床现象，但现在考虑是新陈代谢性疾病，可能是线粒体病变所致。另外删除的还有爱丽斯梦游仙境征候群和眼肌麻痹型偏头痛，前者在解剖学上被认为是枕顶部或后颞叶部所产生的视觉错觉，可能是偏头痛先兆的一种表现形式，后者则被作为是一种颅神经痛。新的分类方法还将部分发作频繁（每月发作超过15次）的偏头痛列入慢性偏头痛。

3 偏头痛生化研究进展

    2004年HIS在制定偏头痛的诊断标准和分类原则的同时，还提出了对偏头痛最新发病机理的认识：目前认为偏头痛发生的根本原因是大脑皮层的高反应性。多因素影响可能引起神经离子通道（如钙通道）失调，大量的皮质神经元被激活，但在几分钟内出现这种激活的抑制，并以2-6mm/min的速度扩散到整个视觉皮质，称之为扩散性皮质抑制现象（Cortical Spreading Depression,CSD）。这种现象可能与偏头痛的先兆产生和三叉神经血管系统激活有关。偏头痛的先兆（如视物盲点或扭曲、感觉迟钝、偏瘫、失语症等）考虑为局部神经元去极化伴区域性血流减少引发CSD所致。虽然CSD可以解释躯体感觉先兆的产生，但仅有30%的患儿会出现先兆，因此三叉神经血管系统被认为是另一个偏头痛相关中心。这个系统的关键结构是脑脊膜和三叉神经，信号起源于脑干，通过三叉神经血管系统与脑、面及脊髓的血管相连，引起无菌性神经源性炎症。与三叉神经血管系统最相关的神经肽是降钙素基因相关蛋白，它具有强烈的扩血管作用。供应脑循环的降钙素基因相关蛋白神经纤维主要源自三叉神经节及背脊神经节，硬脑膜属于疼痛组织，刺激三叉神经周围血管纤维可释放血管活性肽，引起硬脑膜及其供应组织的神经源性炎症^[3,4]。

近年来有关偏头痛的生化因素颇受重视，研究发现5-HT、去甲肾上腺素及多巴胺等神经递质与偏头痛发作有关，其他引起疼痛的物质还有P物质、降钙素基因相关肽及ß-内啡肽。偏头痛前驱期，血浆去甲肾上腺素水平增高，血小板聚集，释放大量5-HT；中缝核功能失调也可促使5-HT大量释放，直接作用于脑膜血管上的5-HT受体，过度收缩脑膜血管。在头痛发作前期，5-HT水平急剧下降，而尿中5-HT代谢产物增加，使脑膜血管扩张。现在认为偏头痛的发生部分是由于内源性吗啡通路障碍，特别是ß-内啡肽紊乱，导致痛觉通路传入调节障碍。实验证实低镁能促使中枢神经递质，如5-HT、去甲肾上腺素的释放，使血小板过度激活，引起谷氨酸诱导的扩散性抑制。而细胞外高钾则可使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部缺血，皮质神经元活动抑制，继而导致偏头痛。另外钙通道异常可使细胞外钾离子增高，后者可诱发扩散性抑制，导致偏头痛的发作^[5]。

遗传学研究证实偏头痛还是一种有遗传倾向的疾病，只是极少数的偏头痛患者被认为是单基因变异，大多数为多基因遗传^[6]。竹岛多贺夫等对头痛的基因研究表明：5-HT相关基因、多巴胺受体基因及亚甲基四氢叶酸还原酶基因可降低偏头痛发作的阈值，从而导致偏头痛的易患性^[7]。

4 偏头痛的治疗进展

4.1 药物治疗

4.1.1 发作期治疗 目前应用于临床的主要有非甾体类抗炎药（布洛芬）、对乙酰氨基酚、5-HT受体激动剂（曲坦类）。国外的两个双盲对照临床研究已证实布洛芬（7.5 -10mg/kg）对于小儿偏头痛急性期的治疗安全而有效，对乙酰氨基酚（15mg/kg）的疗效和安全性与之无明显差异^[10,11]。90年代开始使用的5-HT受体激动剂Triptans（曲坦类）已被证明是有效缓解偏头痛急性期发作的药物。分子生物学和免疫组织化学已证实了具有血管收缩作用的5-HT1B受体在脑膜血管平滑肌、冠状动脉、三叉神经节及其纤维上的表达；5-HT1D受体则分布于孤束核，还能抑制脑组织谷氨酸和神经肽的释放。而Triptans能通过对这两种受体亚型的作用，选择性的收缩颅内血管，减少三叉神经感觉支的活动和神经肽的分泌，既能缓解血管扩张引起的头痛，又能抑制伴随偏头痛的恶心、呕吐等症状。其中应用最广泛是：Sumatriptan（舒马曲坦），其剂型有口服、皮下注射、鼻腔喷入等三种，临床对照实验提示鼻腔喷入（10-20mg）对于小儿偏头痛的治疗有良好的耐受性和疗效^[12]。由于其他曲坦类药物的临床研究很少，故尚不主张应用于儿童偏头痛。

4.1.2 预防性治疗 目前比较常用的种类有：ß-受体阻滞剂（普萘洛尔）、5-HT受体拮抗剂（苯噻啶）、钙离子通道阻滞剂（尼莫地平、氟桂利嗪）、三环类抗抑郁药（阿米替林、曲拉唑酮）及其他影响单胺代谢的药物、抗惊厥药物等^[13]。国外有资料显示普萘洛尔和氟桂利嗪对于减少小儿偏头痛的频繁发作有显著疗效^[14]，（后者在美国不常使用），三环类抗抑郁药阿米替林在某一研究中偏头痛发作次数从11次/月降至4.1次/月^[15]，其仅有的副作用是镇静（目前国内应用较少）。苯噻啶疗效肯定但服药1-2周内嗜睡明显，长期服用使体重增加，故病人常因依从性差而停药。目前在预防偏头痛药物方面，研究最多的是丙戊酸钠，它可加强r-氨基丁酸（GABA）合成及阻断其降解。

4.2 非药物治疗

生物反馈疗法是一种自我调节方法，可减轻应激反应，尤其适用于由于偏头痛而需长期服药的儿童患者，可减少长期服药产生的副作用。研究证实，对青少年的偏头痛患者应采用一种类似游戏的生物反馈训练方法以缓解疼痛，其生理学机制尚不明确，但有数据表明该疗法可以改变血浆ß-内啡肽水平^[16]。生活压力的自我调节可有效减少偏头痛的发作频率及程度，从心理上放松，消除紧张情绪，增强战胜疾病的信心。大约25%-40%的偏头痛患儿存在睡眠问题，患有偏头痛的儿童更易被发现存在白天困倦、夜间失眠、睡眠焦虑、夜惊等^[17]，究竟是睡眠失调增加偏头痛发作，还是偏头痛发作致使睡眠不佳尚不明确，但良好的睡眠习惯的确可以减少偏头痛的发作。最近研究表明血浆ß-内啡肽水平与偏头痛的发作持续时间呈负相关，而加强机能锻炼能有效降低其水平^[18]。饮食调节在治疗偏头痛中的作用最近倍受关注，但也一直存在争议^[19]，不过仍提倡尽量避免食用可能诱发或加重偏头痛发作的食物，如奶酪、巧克力、油炸品、酒类饮料等。另外神经阻滞疗法能阻断疼痛刺激、解除肌肉痉挛和血管收缩，较适用于顽固性、反复发作或一般药物治疗不佳的偏头痛病人，具有头痛缓解率高、副作用小的优点，是一种值得提倡的疗法。

 

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