内分泌与代谢病的筛查：新生儿先天性甲减的筛查和治疗(转载)

筛查

先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism, CH，简称先天性甲减）的患病率约为1/3000-4000。CH的病因包括甲状腺发育不全（75%）、甲状腺激素合成障碍（10%）、中枢性甲减（5%）、新生儿一过性甲减（10%）。江苏省人民医院内分泌科武晓泓

我国自1981年开始进行新生儿先天性甲减的筛查，目前，全国筛查覆盖率已经超过60%，初步资料显示，新生儿先天性甲减的发病率约为1/2050。

国际上通常采用的筛查指标是足跟血干血斑（DBS）标本的促甲状腺激素（TSH）。足月新生儿采血时间为产后48h-4d。如果在出生48h前采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。

中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）规定：足月新生儿出生72h-7d之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7d采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般>10-20mIU/L为筛查阳性。

诊断

如果足跟血TSH筛查阳性，需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查。

此时，使用的检查样片是静脉血。

原发性甲减、亚临床甲减、甲状腺结合球蛋白（TBG）缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表1。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。

已经证实的CH病例统计，90%CH患者的TSH>90mIU/L，至少>30mIU/L；75%CH患者的TT4<6.5μg/L，FT4<10pmol/L。CH的血清FT4水平：甲状腺发育缺如 0.12ng/dL，异位甲状腺0.44ng/dL，甲状腺激素合成障碍0.45ng/dL。

表1、CH的血清甲状腺激素诊断标准

诊 断	诊断标准
原发性甲减	TSH>9mIU/L; FT4<0.6ng/dL
亚临床甲减	TSH>9mIU/L; FT4正常（0.9-2.3ng/dL）
TBG缺乏	TSH<9mIU/L; FT4正常（0.9-2.3ng/dL） TT4减低（<5ng/dL）；T3RUR>45%
中枢性甲减	TSH<9mIU/L或者正常; FT4减低（<0.6ng/dL）； TT4减低（<5ng/dL）；

CH诊断确定后需进一步检查病因，如原发性甲减需要做甲状腺B超、甲状腺⁹⁹锝（或者¹²³碘扫描）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺阻断抗体测定；中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、促甲状腺激素释放激素（TRH）受体基因分析、其它垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。

因此，最新的指南推荐：新生儿先天性甲减筛查应该在出生后48h-7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH（DBS标本） 切点值是10-20mIU/L。

筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH>9mIU/L，FT4<0.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。

治疗

先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素（L-T4）治疗，在1-2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平，2-4周血清TSH恢复至正常水平。

文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关：出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商89；3-6个月开始治疗者智商71；6个月以后开始治疗者智商34。

CH治疗的目标是①血清FT4：在参考值的50%的上限范围；②血清TT4：1-2岁10-16μg/dL,>2岁在参考值的50%的上限范围；③血清TSH：<5.0mIU/L, 最佳范围是0.5-2.0 mIU/L。

左甲状腺素（L-T4）的起始剂量是10-15μg/(kg?d)，每日一次服用。各种病因的L-T4推荐剂量：甲状腺发育缺如15μg/(kg?d)，异位甲状腺12μg /(kg?d)，甲状腺激素合成障碍10μg/(kg?d)。

定期监测血清TSH、TT4：治疗前6个月每2-4周一次，6个月至1岁每1-2个月一次，6个月至3岁每3-4个月一次，3岁至生长期结束每6个月一次。L-T4不要与其它食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30-60min。

因此，指南推荐：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mIU/L，TT4、FT4 在参考值的50%上限水平。