郭立中教授辨治糖尿病急性并发症验案二则

郭立中教授辨治糖尿病急性并发症验案二则

孙杰  王佳　万秀贤　庄铭元　钟婕婷

（南京中医药大学第一临床医学院  江苏南京  210029）江苏省中医院肾内科郭立中

 

中图分类号：R249.8    文献标识码：A

【关键词】糖尿病  并发症  郭立中   验案

 

 

导师郭立中教授，系南京中医药大学中医内科急难症研究所所长、主任医师，博士生导师，从事中医临床、教学、科研工作近30年，擅长于内科危急重症及疑难杂病的治疗，深受病人的爱戴。兹选其辨治糖尿病急性并发症验案二则，以供同道参考。

1.糖尿病足（脱疽）案

李某某，男，57岁。安徽省来安县人，2008年7月19日初诊。

诉左足大拇趾破溃、渗液2月余。患者有“2型糖尿病”13年，平素服“优降糖”，血糖控制不佳，两月前因鞋子摩擦，大拇趾破溃至今，渗出液质粘有腥臭味，局部有烫热感，在当地医院用双氧水清洗及消炎药粉外敷，无效。至南京多家医院，诊断为“糖尿病足”，均建议其截肢，始来求治。

当时正值炎夏季节，患者病趾仍用纱布包裹，黄黑色渗液明显，臭味逼人。察患者面色萎黄，形体消瘦。平素食量偏多，大便日行1次，不成形，食油荤、辛辣则大便次数增多，每日2～3次。口不干，不欲饮，尿黄，寐安。舌质红隐紫，苔薄白腻，脉沉细数。中医诊断为脱疽，证属湿热瘀毒壅盛，久则气血耗伤。治拟清热解毒利湿、活血化瘀通络为主，兼以益气养营和血在，“消”、“托”、“补”三法并施。方选四妙勇安汤、四妙丸、顾步汤加减。

处方：金银花60g，黄柏10g，苍术10g，苦参10g，生苡仁20g，怀牛膝10g，玄参10g，生甘草3g，当归10g，生黄芪30g，炮山甲10g（先煎），制乳香5g，制没药5g，连翘15g，蒲公英30g，土茯苓30g，赤小豆30g。7剂，每日1剂，水煎服。

另：明矾60g，黄柏30g，苦参30g，野菊花30g，半枝莲30g，皂角刺15g，紫花地丁30g。日1剂，煎水外洗。每次半小时，每日2次。洗后暴露足趾，忌局部包裹。

药后诸症俱减，患趾渗液明显减少。因患者家贫，兼之路远，未再复诊，便在家连续使用上药。至12月份，患者家属始来电话告知左大拇趾破溃已完全康复，且能下地干活。

按：糖尿病足以肢体末端感染、溃疡、坏疽为主要临床表现，属中医“脱疽”范畴，其险恶之候正如《疡科心得集》云：“此证形势虽小，其恶甚大”。从患者足趾破溃，渗液质粘腥臭，局部烫热，尿黄，食油荤、辛辣则大便次数增多及舌红隐紫苔腻，脉数等，不难辨其证属湿热瘀毒壅盛，目前以标实为急。但患者有糖尿病病史十余年，足趾破溃流水至今已2月，久病多虚，又从其面色萎黄，形体消瘦，脉沉细不难辨其病患久延气血耗伤，同时兼有本虚。证属虚实夹杂，但以标实为急，治当清热解毒利湿化瘀为主，兼以益气养血为辅，“消”、“托”、“补”三法并施，标本兼顾。

方中以四妙丸加苦参、土茯苓重在清利下焦湿热毒邪，直达病所，偏重于除“湿”；辅以金银花、连翘、蒲公英、玄参进一步加强清热解毒、散结消肿之力，偏重于清“热”；佐以穿山甲、乳香、没药、赤小豆活血散瘀，消肿排脓，偏重于祛“瘀”。兵虽分三路，但均以荡除湿热瘀毒为目标，且量大药多，其中“毒未成者能散，毒已成者能溃^[1]”之金银花竟用至二两，以集中优势兵力打歼灭战，急治其标。在上述清热利湿、解毒散瘀“消”法为主的基础上，同时又取黄芪、当归益气养营和血，托毒外出，兼治其本，标本兼顾。诸药合用，消中有补，补中有托，托中有消，重在分消湿热瘀毒之邪。妙在内服中药汤剂的同时，还辅以外洗，直捣敌巢。除进一步加强清热解毒之力外，方中明矾有收湿止痒、解毒杀虫之功，皂角刺有活血消肿、透脓溃坚之长，皆为驱邪之猛将。因天暑炎热，故　嘱其药浴后应注意暴露伤口。由于辨证准确，遣药精当，同时不忘“外科之法，最重外治^[2]”，内服与外洗双管齐下，如此顽疾竟一诊而愈。

2.糖尿病尿潴留（癃闭）案

陈某某，女，39岁。安徽省来安县人，2009年2月12日初诊。

诉排尿困难伴下腹有一包块3～4月。患者有糖尿病病史7～8年，未规律服药，近3～4月小便难解，或解而未尽，腹部坠胀，并无意中发现下腹有一包块，质软，解尿后消失。在当地医院准备手术造瘘，因怕合并感染而未竟。受上一同乡病人的介绍，始来我处求诊。

诊时见患者畏寒，脚冷，困倦乏力，纳差，夜尿5～6次，大便干结，2～3日一行，口干喜饮，汗少，颧红形瘦，体重由原来50kg减为40kg。查体：腹部膨隆触之抵抗，下腹可触及约10×7cm大小包块。舌瘦质隐紫，苔薄白腻，脉右沉细数，左沉细弦缓。中医诊断为癃闭，证属脾肾两虚，阳不化水，兼有腑实热结。治拟益气补肾，化水利水为主，兼以通导腑实。方选金匮肾气丸合承气汤加减。

处方：生黄芪30g，熟地24g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，泽兰10g泽泻15g，肉桂3g（后下），制附片10g，沉香6g，台乌药10g，怀牛膝10g，生大黄6g（后下），芒硝5g（兑化），枳实10g，焦山楂10g，焦神曲10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g。7剂，每日1剂，水煎服。并嘱小便时以盆盛水，以流水声诱导其排尿。

    二诊（2009年2月19日）：患者喜出望外，告知药后小便排出畅利，大便通畅，右下腹包块消失。续以上方出入，加减调理月余，诸症尽失。

按：糖尿病尿潴留属中医“癃闭”范畴，其发生与脾肾两脏关系最为密切。从患者排尿困难，畏寒脚冷，颧红形瘦，口干喜饮，夜尿5～6次，证属肾阴阳两虚，气化无权；从腹部坠胀，小便解而难尽，困倦乏力，纳差，证属中气下陷，升降无权。患者在脾肾两虚，阳不化水的基础上，还兼有大便干结，数日一行，且腹部膨隆，触之抵抗，还兼有腑实热结之候。治拟益气补肾，温阳化水为主，兼以通导腑实。

方中首选金匮肾气丸双补肾阴肾阳，但重在温阳化水，助膀胱气化之功，故方中附子用量偏大，并去掉有收涩之性、不利小便排出的山药，加怀牛膝、泽兰助其补肾活血、通络利尿之功。同时辅以黄芪大补脾肺之气，益气升清，寓有“欲降先升”之妙，故用量偏大，并辅以焦楂曲、谷麦芽以助脾运。在补益脾肾的基础上，再佐以大承气汤通下腑实，急开支河，取“六腑以通为用”之义；因病人腹胀不著，故方中去掉厚朴，易以能助膀胱气化功能的沉香、乌药，在行气消胀的同时，兼能通利州都。诸药相合，补中寓通，通补并用，补虚泻实，标本兼顾，如是肾气化则水道开，脾气升则浊阴降，大便畅则小便利，顽疾自能向愈。

近百年来，西学东渐，受民族“虚无主义”及社会因素等多方面的影响，中医治疗急症的阵地日趋萎缩，中医治疗急症的宝贵经验渐致?没，在人们思想中长期形成了“西医治急病，中医治慢病”的印象。如何权衡中西医学之间的长短，充分发挥中医自身的特色和优势，上述二案虽为一隅之得，但因同属糖尿病并发症，同为西医需要手术治疗的病人，且又为同一地区之病人，皆单纯用中药而缓解了病情，显示中医治疗急症的特殊价值，值得我们深思。

 

参考文献

[1]明?张景岳.景岳全书[M]. 北京：人民卫生出版社，1991，1197

[2]清?徐大椿.医学源流论[M].北京：人民卫生出版社，1987，98