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- 作者:郭立中|发布时间:2011-12-06|浏览量:1513次
1 病历摘要
患者,女,46岁,2010年9月9日初诊。诉:失眠6年,于2005年始不易入睡,彻夜不眠,次日烦躁,体乏无力,头昏沉,眼睛不适。现服艾司唑仑等安眠药,效不显,刻下:寐差,劳累后尤甚,食纳如常,夜间憋尿后心慌,胸闷,醒后不易入睡,排尿量少,大便时2~3日一行,质软粘,脚底易生茧,腰部怕冷,易出汗,夜间喜将足部露出外面。舌胖大,舌面紫暗,苔白腻,边有齿痕,脉沉细。中医病名:不寐。证属心肾阳虚,阴火上浮。治以补肾温阳,收敛浮越之阳气,镇静安神。以基本方四逆汤合封髓丹加减治疗。处方:制附片先煎2小时60 g、炮姜50 g、炙甘草5 g、白术15 g、砂仁后下15 g、黄柏15 g、木蝴蝶20 g、炒枣仁20 g、茯神15 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、 磁石先煎30 g、桂枝30 g,7剂,每日1剂,水煎服,早中晚3次,每次取汁150 ml左右,温服。江苏省中医院肾内科郭立中
9月30日二诊,药后症状有所缓解,主动撤去安眠药,不觉烦躁,梦多,易入睡,因感冒又需安眠药维持,自述腰部怕冷减轻,小便畅通,易汗出,动则汗出,恶风,食纳知味,天气不好时胸闷心悸,大便日一行,质粘,成形。舌质暗苔白腻,脉沉弱,双尺不足,左尺浮。9月9日方改制附片先煎2小时75 g,炮姜60 g,去牡蛎,加龙齿先煎30g,14剂,以加强重镇安神之功。
10月14日三诊,药后失眠较前改善,劳累后数夜寐差,日间思睡,但不能入睡,夜间入睡困难,次日头晕头痛,食纳尚可,动则汗出。大便难解2-3日一行,质中,小便不畅。舌质瘀暗,苔白,舌体胖大,边有齿痕,脉浮缓,右寸浮紧,左尺浮。9月9日方去磁石,加龙齿先煎30 g,生姜20 g,改制附片先煎2小时90 g,炮姜60 g,7剂。
10月21日四诊,药后症减,患者已停用安眠药,大便调,小便亦畅,夜尿3次,腰冷手凉,口干不显,喜热饮。舌质暗淡有齿痕,苔白腻,脉右寸虚,左尺浮大而虚。9月9日方改制附片先煎2小时120 g,炮姜90 g,去磁石,加龙齿先煎30 g,生姜20 g,7剂。
10月28日来诊诉至今未服用安眠药,饮食睡眠均佳,遂停药。
2 分析与讨论
2.1失眠病机、辨证与治疗
失眠,中医学称为“不寐”“不得卧”“目不瞑”,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,或醒后不能再寐,常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。临床报道失眠辨证分型大致为:心脾两虚型、心胆气虚型、阴虚火旺型、心肾不交型、胆郁痰热型、肝火扰心型、胃气不和型、余热扰膈型、水饮内停型、瘀血阻滞型等。笔者临床跟随郭立中教授侍诊过程中发现阳虚型失眠多见,经用温潜法治疗得愈,在此仅稍作总结。
此例患者属阳虚不寐,病位于肾。肾为先天之本,内寄命火,乃一身阳气之根,主生主化,相火潜藏不露则有生机,脏腑功能正常,使一身之阳气上下相贯,得其温煦之能,气血安和,神、魂、魄、意各守其藏,神安其宅。《类证治裁?不寐》云:“阳气自动而之静,则寐;阳气自静而之动,则寤。不寐者病在阳而不交阴也。”可见阴阳在不断消长变化过程中相交才能产生睡眠,说明阳气在睡眠中占据的主导作用。故肾阳不足对睡眠有很大影响,傅春梅[1]认为,肾阳虚,不能与阴争,入夜阳气难入于阴,寐则易醒,似睡非睡。卫气的生成有赖肾阳温化;卫气虽由水谷精微所化生,但肾中元阳如釜底之薪,无火则水谷不熟;卫气出入阴阳必经足少阴肾,肾阳是推动卫气运行的原动力。肾阳亏虚,卫气亦因之虚弱,卫气运行不利,可致失眠。
今患者年过中旬,下焦阳虚,阴盛逼阳,虚阳上浮,上扰心阳,失其接济,神不得安,而不寐作矣。故治宜温补肾阳,使真阳之气渐复则阴霾自除,阴阳恢复平衡则自能寐。用四逆汤合封髓丹治之,四逆汤温补肾阳;封髓丹纳气固肾,上中下并补;制附子色黑入肾,其非常之热力,能补助肾中之相火,以温人体之肾阳。干姜辛热,守而不走,专于温补中阳,姜附合用其性尤峻。佐以甘草,既能解附子之毒,又可缓附、姜之峻以护阴液,更有持续药力以防虚阳脱散之用。黄柏味苦性寒,苦能坚肾,肾职得坚则阴水不虞其泛溢;寒能清肃,秋令一至,则龙火不至于奋阳,水火交摄,阴有迫阳外出者乎;砂仁温健脾运,引五脏六腑之精归藏于肾。桂枝通阳化气,龙骨、牡蛎潜虚浮之阳。合方温阳化气,调和阴阳,使水火既济,相火不再妄动,真阳归元,阴阳相交故自能寐。
2.2经验总结
2.2.1重视阳气盛衰,擅用温潜之法
阳气在维持人体生命活动中起着主导作用。《素问?生气通天论》曰:“凡阴阳之要,阳密乃固。阳强不能密,阴气乃绝”,“阳气者,若天如日,失其所则折寿而不彰。”张景岳谓:“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”都强调了维护人身阳气的重要性。然现代医疗中抗生素的滥用易伤阳气,阳虚患者日益增多,故临床辨证论治各种疾病时不可忽视温潜之法。
2.2.2合理把握姜、附的用量之度
郭教授认为能少用的绝不多用,该量大的绝不手软。附子虽有大毒,临床使用对其用量亦有争议,为防止其毒性故嘱患者使用时将制附片先煎2小时以上,此外方中配伍了甘草,既能解附子之毒,又可缓附、姜之峻以护阴液,更有持续药力以防虚阳脱散之用。根据患者病情,阳虚的程度,仔细斟酌姜、附的用量,使其达到最佳之疗效。
(2011级研究生 郭灵龙)
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