郭立中教授运用综合疗法治疗类风湿关节炎一例

业师郭立中教授，系南京中医药大学博士生导师、主任医师，先后师从于伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛等名师，学有所承，勤于临证，辨证严谨，善于发挥中医多疗法治疗疾病的优势，屡起沉疴，深受病人的爱戴。笔者有幸跟师学习多年，获益匪浅。今选类风湿性关节炎案一例，以飨读者。江苏省中医院肾内科郭立中

1.病案介绍

郑某，女，28岁，某出版社美术编辑。2008年10月11日初诊。

患者于08年3月初出现右手近指关节疼痛，伴有晨僵，时间大于1小时，伴有双膝、肘关节游走性疼痛。在南京某医科大学附属医院就诊，查ANA1:100，确诊为“类风湿性关节炎”。予莫比可、MTX等西药常规治疗，起初3月疼痛稍有缓解，但病情仍常有反复。特别是自9月份以来，继之出现右前臂、右肘关节、右膝关节持续性疼痛，并进行性加重。加之近来脱发较多，自认为与服西药有关，遂自行停用西药，并来我处就医。

刻诊：诉右侧肢体关节疼痛明显，夜寐时有盗汗，醒后自觉心慌，寐差，怕冷，面赤，口干不显，喜热饮，二便调，纳可，月事正常。舌质暗红，苔薄白腻，脉细弦，左尺弱。中医辨病：痹证。证属寒热错杂，痰瘀互结。治当寒热并用，化痰祛瘀通络，以桂枝芍药知母汤加减。

处方：桂枝10g，赤白芍各10g，知母10g，生地24g，秦艽10g，制川草乌各10g（先煎），天南星10g，制乳没各5g，细辛3g，炙甘草3g，威灵仙12g，青风藤15g，海风藤15g，制首乌12g，茯神10g，桑枝15g。 7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

二诊（2008年11月15日）：患者因工作繁忙，上药服完，未来及时复诊。今诉右脚后跟疼痛较明显，右臂肘关节疼痛严重，右手指肿胀，麻痹感愈加明显，甚至睡梦中常有感觉，时有双腿抽筋，晨僵仍1小时左右，口干，饮水不多。舌淡红苔薄白，左脉弦细，右脉弦。证属寒痹为患，痰瘀互结，气血不畅。

药用：制川草乌各12g（先煎），熟地24g，仙灵脾10g，威灵仙15g，川断15g，白芥子10g，蜈蚣2条，土鳖虫6g，鸡血藤15g，当归10g，桂枝10g，细辛3g，白芍10g，天仙藤15g，路路通10g，木瓜15g。 14剂，每日1剂，水煎，分2次服。

另，配合针灸治疗，以体针为主。

三诊（2008年11月29日）：药后右膝、肩、脚后跟等关节疼痛显减，手麻不著，抽筋未作，但右手仍有僵硬，晨僵仍1小时左右，易汗。舌淡红苔薄有齿痕，脉细弦。原方去细辛、木瓜、路路通，加伸筋草20g，海风藤15g，青风藤15g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

后以上方随症加减，续服30余剂，诸症皆平。至2009年1月17日再诊时，晨僵消失，肩关节疼痛不显，手腕偶有隐痛，脚后跟、脚掌略僵硬，但不疼痛。舌质暗红苔薄腻，边有齿痕，脉虚弦，尺弱。证属阳虚寒凝，痰瘀互结，肝肾亏虚。药用：制川草乌各10g，熟地24g，仙灵脾10g，威灵仙10g，白芥子6g，蜈蚣2条，地鳖虫6g，鸡血藤15g，青风藤15g，海风藤15g，虎杖15g，制南星12g，木瓜15g，白芍10g，石斛10g，制乳没各3g。上方1剂，共研粗末，泡白酒3斤，3天后早晚各服10ml。

后以药酒调摄为主，辅以艾灸治疗善后。

随诊半年余，患者除偶有怕冷，怕吹空调外，余症尚平，关节疼痛基本未发。嘱其慎穿着，注意保暖，并间断续以药酒调摄。

2.临证体悟

类风湿性关节炎属风湿免疫性疾病，病变主要侵犯关节、骨骼及关节周围的软组织、结缔组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜等部位，炎症反应与疼痛是其主症，且病情顽固，常易反复发作。西医对此病主要依靠免疫抑制剂、细胞毒类药等，不仅价格昂贵，副作用较多，而且对部分病人仍缺乏理想的疗效。中医传统文献中无此相应病名，但从其关节疼痛、肿胀、麻木、屈伸不利为主要临床表现来看，多归属于中医“痹证”、“?痹”的范畴。

该案初诊时，除晨僵、关节疼痛外，既有怕冷、口干不显、喜热饮之寒象，又有面赤、盗汗、寐差、心悸、舌红之热象，病属寒热错杂，故治当寒热并用，以桂枝芍药知母汤化裁。二诊时，患者面赤、盗汗、寐差、心悸现象消失，虽有口干，但饮水不多，且舌转淡红，已无热象可凭，故转而辨其证属寒痹为患，痰瘀互结，气血不畅，治以舒关温经汤化裁。

舒关温经汤系当代名医周仲瑛教授治疗阳虚寒凝、痰瘀互结之?痹临床经验方。方中以仙灵脾温养肾督，制川乌祛寒宣痹，二者一养一散，攻补兼施，故用为君药；续断补益肝肾，强壮筋骨，兼能活血祛湿通脉，用为臣药；威灵仙祛风散寒除湿，地鳖虫活血化瘀通络；白芥子、蜈蚣搜风化痰散结；熟地补肾滋阴助阳，兼有制约乌头、白芥子辛燥伤阴之弊，诸药合用，在滋补肝肾的同时，加强全方祛风散寒除湿、活血化痰通络之力，用为佐药；鸡血藤养血通络，补中有通，引诸药以达骨节各展其长，故用为使药。郭师在上方基础上，先后加制草乌、桂枝、细辛、青风藤、海风藤、伸筋草、木瓜等助全方祛风湿之力，加天仙藤、乳香、没药、虎杖、天南星等助全方化痰瘀之功，加白芍、当归、石斛等加强全方补益肝肾阴血之作用。诸药并用，集祛风、散寒、除湿、祛瘀、化痰、通络于一方，融补血、活血、滋肾、养肝、强筋、健骨于一炉，攻补兼施，寓补于通，标本兼治，并辅以针灸调治，针药并施，汤剂、酒剂并用。在辨证准确的前提下，充分发挥中医多疗法、多途径综合治疗的优势，故短期内单纯依靠中医疗法而病情终获完全缓解。

现代药理研究发现，川草乌、天南星含有乌头碱、安息香酸等成份，有麻醉镇痛样作用，药典及现行教材上常用剂量只有6g，但郭师认为在痹证发作期，在辨证准确的前提下可以不受此限制，量大无妨。临床每见郭师日用乌头量达30g以上，嘱患者久煎的同时，另加蜂蜜二汤匙以减毒增效，屡收捷效。另制南星有祛风化痰通络之功，长于治疗风痰入络之证，顽痹痼疾也可量大用至15g。若风痰久郁化热，则易以胆南星，取效更捷。查近代许多名老中医治疗疑难杂症之所以疗效显著，关键一点就在于善用峻猛药，以毒攻毒。若病情顽难，仅用药性平平之品，犹如隔靴搔痒，岂能力挽狂澜于顷刻？纵观目前之医，恐医患关系之紧张，为明哲保身，用药平淡者众，敢用峻猛者寡，殊足可叹！

案中还巧妙地运用了天仙藤、青风藤、海风藤等藤类药。以藤类药治疗痹证，是周仲瑛老前辈多年临床摸索而取得的宝贵用药经验。缘于藤类枝蔓而长，其性展伸外达，并善于攀越缠绕，质地坚韧，周老受此启发每取其祛风除湿通络之性而用于痹证，取效尤佳。此外，周老对顽痹的治疗，认为性善走窜，搜风剔络的虫类药必不可少。临证之时，寒痹用蜈蚣、地鳖虫，甚至蜈蚣可多达4条；热痹选地龙、露蜂房，也常收捷效。

酒能通行经脉，宣散药力，选用药酒调摄，除加强全方活血通络之力外，而且一剂药配成药酒可服用2个多月，经济实惠，充分发挥了中医治病“简、效、验、廉”的优势。此外，该患者还辅以针灸治疗，在用针刺迅速缓解疼痛治标的同时，加用艾灸以温阳散寒而固本，与中药汤剂、酒剂配合，针药并用，各展其长，彰显中医魅力。

                                                      研究生苏克雷整理