绝经过渡期功血治疗进展

　　绝经过渡期功血子宫内膜有发生癌变的可能，所以该期的功血治疗原则是止血、减少月经、或促进闭经，防止子宫内膜癌变。
   
    1  药物治疗  绝经过渡期功血对于出血量少的患者原则上应用最低有效激素量以减少药物的副反应，从而达到止血的目的；对于出血多的患者，要求在性激素应用8h见效，24～48h内出血基本停止，96h以上仍出血不止时应重新考虑功血的诊断。近年来随着避孕药的发展，第三代避孕药的出现，其含有高选择性的孕激素，可应用于绝经过渡期功血的治疗。另外，米非司酮为受体水平的孕酮拮抗剂，可以减少月经量并促进闭经。在临床治疗中，应根据个体差异，选择最合适的手段，针对性治疗。哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科毛东伟
   
   1.1  内膜脱落法  绝经过渡期功血患者是由于内膜缺乏孕激素的影响，给予足够量孕激素是子宫内膜转化为分泌期，然后停用孕激素。停药后内膜剥脱出血，而达到止血的目的，又称药物性刮宫。常用黄体酮20mg肌肉注射，每日1次，连用3～5天。也可用甲羟孕酮片8～10mg/d，连用10天。妇康片2.5～5mg/d，连用7～10天。因停药以后出现的撤退性出血量较大，故贫血较重的患者不宜使用，仅适用于贫血较轻的、长期淋漓不止的患者。
   
   1.2  内膜萎缩法  止血原理为大剂量合成孕激素通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制卵巢分泌雌激素，使子宫内膜萎缩而达到止血的目的。妇康片2.5～5mg/d，安宫黄体酮20mg/d，血止后逐渐减量维持并连续用药21天左右。适用于严重的贫血且经量多的妇女。
   
    近年来，有研究表明，米非司酮对表皮生长因子受体的调节作用以及间接抑制子宫内膜芳香化酶活性的作用，干扰了子宫内膜的增殖分化过程，使子宫内膜细胞增生受抑制；在米非司酮对子宫肌瘤及内膜超微结构影响的观察中发现服用小剂量米非司酮即可导致闭经。因此其应用于绝经过渡期功血的治疗，疗效明显。服药剂量为5～25mg不等，有研究探讨低剂量米非司酮的治疗效果，发现2.5mg/d连续治疗3～6个月，同样受到良好的效果。有资料显示，近绝经期妇女服用米非司酮后，可提前闭经。小剂量米非司酮治疗绝经过渡期功血具有止血、闭经的良效，对单纯性子宫内膜增生过长也有效。
   
    促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂最近有报道应用于功血的治疗，其原理是根据GnRH激动剂对垂体具有降调节作用，从而降低内源性雌激素水平，抑制子宫内膜增生，达到止血的效果。虽该药对止血效果明显，但价格昂贵，以及长期应用可引起骨质疏松故慎用。GnRH激动剂常用于临床上绝经过渡期功血的患者，出血量多，同时合并内科疾病，不适于进行手术治疗的患者暂时做缓解过度治疗。通过诊刮止血后，给予GnRH激动剂，导致垂体降调节，体内雌激素水平下降，内膜萎缩，缓解出血症状，为内科病的治疗以及子宫手术赢得时间。
   
    近年来，随着避孕药物的发展，第三代避孕药的孕激素具有高选择性和抗雄激素作用。复方避孕药中合成的雌孕激素和内源性雌、孕激素对子宫内膜的作用相似。但各种配方中雌、孕激素制剂、比例及个体敏感性不同，所表现对子宫内膜的影响也有差别。第三代复方避孕药可更好的抑制子宫内膜的增生，使腺体未能充分发育即转入分泌状态，但分泌不足，整个子宫内膜明显较正常薄并且很快衰竭退化。避孕药中的孕激素有对抗雄激素作用，抑制子宫内膜增生，是子宫内膜腺体停留在发育不完全阶段，腺体小而直，萎缩变窄，分布稀疏。口服避孕药可以治疗经量过多和非经期子宫出血及不排卵造成的子宫出血。近40多年的研究证明，口服避孕药除具有确切的避孕效果外，还可以治疗绝经期功血、痛经、子宫内膜异位症等。一旦排除特异性病因，口服避孕药是适合治疗绝经过渡期功血的药物。采用周期性常规短效避孕药如妈富隆、优思明、敏定偶等。服用方法，出血多时，Hb<80g/L时，短效避孕药（妈富隆）1片，bid、tid或q6h，24～48h起效，5～7天止血，止血后每3～6天减一次用量，至一片维持，共21天，停药来月经。月经第5天开始，每天1片，观察治疗3～6个月。
   
    2  非药物治疗
   
    2.1  诊断性刮宫  刮宫手术既能明确诊断，又能迅速止血，因此为临床上广泛应用于育龄妇女及绝经过渡期功血的诊治方法。有研究报道：150例诊刮与全子宫切除标本组织学检查结果对照，诊刮组织学准确率为76.2%～92.0%。
   
    2.2  左炔诺孕酮宫内释放系统  左炔诺孕酮宫内释放系统（IUD）是一种结合了药物治疗功血的治疗措施。左炔诺孕酮宫内缓释系统发明的初衷是用于避孕，但后来被证实在治疗功血方面有效。它的有效性基于其在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。因此，该系统在临床上的应用，被证实能有效减少经血量约97%。但有研究该系统和子宫内膜去除术在有效性方面和副反应的对比，IUD并不如经阴道内膜去除术有效。
   
    2.3  手术治疗  药物治疗无效、年长、无生育要求的患者，可采用手术治疗。目前手术治疗有了很大发展，主要分为两类手术即子宫内膜去除术和子宫切除手术两类。
   
    2.3.1  子宫内膜去除术  此为一种控制性损伤子宫内膜基底来治疗功血，适用于月经量较多的绝经过渡期功血且不宜行全子宫切除手术者。如热球法内膜去除术临床应用处于成熟阶段，安全、可靠，操作简单；其他还有宫腔镜下内膜电切术和微波子宫内膜去除术等方法。其中微波子宫内膜去除术与宫腔镜下手术相比，其更安全，治疗时间短，治疗能量低，在各项研究中均未发现有术中浆膜层温度升高和微波溢漏而引起意外的热损伤。也有一些报道，采用化学的方法进行子宫内膜剥除。采用经阴道注入三氯醋酸破坏子宫内膜治疗功血。该方法操作简便，设备简单，可作为另一种选择。但是如为了缩减手术时的子宫内膜厚度，可术前先使用GnRH激动剂，但该药价格昂贵，会增加病人的负担。
   
    2.3.2  子宫切除术  子宫切除手术的途径主要有：一种是经腹的传统子宫切除术和另一种微创经阴道子宫切除术或腹腔镜下子宫切除术。经阴道术式和经腹术式相比，副反应少，术后恢复时间短，住院时间缩短，另外，经阴道手术不受子宫扩大的限制，甚至未产妇以及有盆腔史的患者均可应用。20世纪80年代起由美国医生Harry Rich在1989年展示了腹腔镜全子宫切除手术以来，以妇科腹腔镜为代表的妇科微创手术在临床得到了迅速发展，90%的经腹妇科手术可以通过腹腔镜施行。但一些高难度的手术仍为腹腔镜的禁忌，如盆腔严重粘连的全子宫切除术、肿瘤根治术等。而国外机器人辅助的腹腔镜妇科手术在妇科领域有了进一步发展，不仅可以做子宫切除而且还有子宫内膜异位症、卵巢囊肿切除术。对于绝经过渡期患者行子宫切除术时是否保留卵巢，目前医学界尚无一致意见，而应根据病人的年龄、内膜的病变综合分析。综上所述，对于绝经过渡期功血的治疗，可使用诊刮术结合药物治疗，疗效差者，可采用手术治疗。因绝经过渡期功血子宫内膜有发展成内膜癌的可能，所以，在绝经过渡期宜早期发现，早期治疗，这对提高妇女健康水平，改善绝经过渡期女性生活质量具有重要意义。